應用火災事故延伸調查具體案例探究“一案三查”工作模式及其成果轉化成效

余朝麗

摘要：火災事故延伸調查是對火災事故原因調查的有效延伸及相應拓展，是當前火災事故調查工作的重要形式，對提升社會化消防工作有著積極的反向推動作用。通過對一起真實火災事故延伸調查具體案例的基本情況進行分析，深入探究火災事故“一案三查”（查原因、查教訓、查責任）工作模式的實際工作效果，為相關人員的火災事故延伸調查工作提供參考。

關鍵詞：火災事故延伸調查；一案三查；成果轉化

1 火災案例基本情況

2021年2月25日6時39分許，中山市消防救援支隊指揮中心接到報警，中山市某鎮一出租屋內部發生火災，支隊先后調集6個消防救援站13輛消防車共計73名消防救援人員前往處置，當地2個微型消防站也隨警出動。7時05分，現場明火被撲滅。火災撲救過程中，消防救援人員共搜救出被困人員18名。此次火災過火面積約80m2，共造成1人死亡、4人輕傷。

2 火災事故延伸調查相關情況

火災事故發生后，消防救援部門提請當地政府成立了由鎮黨委牽頭、多部門組成的事故調查組，并成立了事故調查、輿情信息、救治安撫、維穩安保、事故追責、排查整治、監督檢查等7個工作小組，第一時間啟動了火災延伸調查。

2.1? 查原因

事故調查工作小組由市消防救援支隊和事故發生地消防救援大隊牽頭組成，在火災撲滅后第一時間成立現場勘驗組、詢問調查組、監控調查組3個相關工作組，3個小組在調查過程中分頭行動、多線并行、互相印證。

調查詢問組對火災第一發現者（出租屋值班管理員黃某）、報警人、出租屋房東、出租屋租客進行逐一調查詢問，并制作詢問筆錄7份，經多份證詞相互印證有效還原了此起火災的全部過程，初步確定了起火部位為出租屋1層大堂前臺處。

監控調查組提取了該出租屋1層大堂夾層處的監控主機（已經嚴重燒損），經相關技術修復機構檢測，儲存數據的盤片燒損嚴重，數據已經無法修復。后經該組調查人員走訪調查，提取了出租屋附近停車場的治安監控設備，并根據視頻監控確定最先起火部位為該出租屋的1層大堂。

現場勘驗組結合詢問筆錄及視頻監控調查結果，并根據現場火災燃燒及煙熏痕跡，確定起火部位為建筑1層大堂前臺處。通過逐層勘驗法，在前臺及起火部位北側周邊堆積物中提取了疑似短路熔斷痕跡電線、金屬熔珠、疑似可燃液體殘留物、手機殘骸等相關物證，并于起火當天下午將提取物品送至廣東震華痕跡司法鑒定所予以鑒定。根據鑒定結果，工作人員在大堂前臺附近提取的銅導線為電氣設備一次短路作用形成。

根據現場勘驗、證人證言、物證鑒定及監控視頻等證據，調查人員初步認定該起火災起火原因為：該出租屋1層大堂前臺內側處電氣線路短路后，產生的電火花引燃了1層大堂的可燃物，最終導致了火勢的蔓延擴大。

2.2? 查教訓

事故調查組通過對事故相關人員的調查詢問以及現場勘驗，經過綜合研判成功還原了此起火災的整個起火過程、租戶自救逃生過程、消防救援隊伍現場滅火處置過程等相關情況，并對出租屋的消防安全監管情況進行了全面梳理，最終得出以下事故教訓：

一是群眾火場自救逃生能力差。該起火建筑物共7層，其中1層為大堂和商鋪，2～7層為出租房（共計76間出租房），建筑內部共有2條疏散樓梯，其中北側樓梯間直通室外，南側樓梯間通向建筑大堂。火災發生后，南側樓梯間因煙氣大量涌入而失去了疏散條件，而北側樓梯間并無煙氣進入。死者與其妻子租住在該建筑5層，發現火災后，死者與其妻子一起逃往距離最近的南側樓梯間，其妻子發現樓梯間煙氣彌漫且溫度太高，于是退回房間等待救援，而死者卻不顧濃煙強行進入樓梯間并沿樓梯向樓下逃生，最終昏倒在樓梯間第4層平臺處。倘若死者發現南側疏散樓梯失去疏散條件后，能夠正確選擇北側疏散樓梯逃生或者退回房間等待救援，就能有效避免悲劇事故的發生。

二是出租屋內部消防安全管理水平偏低。出租屋管理員兼當日值班員黃某發現1層大堂前臺處起火后，既沒有選擇第一時間報警，也沒有及時利用大堂內的消火栓進行火災撲救，而是嘗試在洗手間用盆接水來滅火。嘗試滅火失敗后，黃某又跑到出租屋2層叫醒自己的妻子去疏散租客，然后再跑到出租屋對面的商店求助報警。6時37分，商店員工打電話報警時，出租屋已處于猛烈燃燒階段，早已錯失了火災處置的最佳時機，也致使租戶錯失了疏散逃生安全期，最終造成了亡人事故的發生。

三是出租屋行業安全管理缺位。隨著該市政府機構和鄉鎮街道體制改革的推進，原市流動人口管理中心撤銷，流動人口管理職能被分散至多個部門，各街鎮的出租屋管理工作人員被分流至住建、公安、綜治等相關職能部門。火災事故所在街鎮的出租屋的租賃管理工作由綜治部門下屬的網格和大數據事務中心負責，該中心與當地政府結合網格化管理工作，定期對出租屋開展包括消防安全等內容在內的綜合性檢查，但消防安全檢查內容僅僅局限在滅火器是否過期、疏散門是否鎖閉等環節。原出租屋主管部門撤銷后，現有的多個出租屋管理部門安全管理職責尚不清晰，安全管理抓手被極大弱化。

2.3? 查責任

事故追責工作小組由鎮公安、消防等部門牽頭組成，根據火災事故起火原因調查結果，調查人員認為該出租屋的實際管理人黃某、黃某堅、顏某日常缺乏對出租屋電氣線路的有效檢查，致使建筑內部最終由于電氣線路故障引起火災事故的發生；黃某作為當日值班員，發現火災后未及時報警且未及時組織人員疏散，致使初起火災處理不及時、租客未能在第一時間安全逃生，以上3人對該起事故均負有直接責任。因此，事故追責工作小組將線索和證據進行移交后，由公安部門對起火出租屋的3名管理人依法進行刑事拘留，并第一時間啟動該起失火案的相關調查。

監督檢查工作小組由鎮紀委、消防、城建等部門組成，負責對該起事故處置過程中的各級政府職能部門的履職工作實施核查追責。根據分工，由紀委部門對火災事故處置過程進行整體性調查，調查過程中發現消防救援隊伍在火災事故救援過程中響應迅速、處置得當；消防部門結合延伸調查工作對各職能部門履職情況進行調查，發現負責房屋租賃管理工作的網格和大數據事務中心、事故所在地政府部門對出租屋實際居住人口超過備案范圍的問題未及時發現并實施現場督促整改，且綜合檢查表存在簽名不齊全的問題，抽查工作存在走過場現象。消防部門根據檢查結果，形成《部門履職延伸調查報告表》并提交給當地紀委部門。接報后紀委部門及時啟動監督機制，對相關部門履職情況進行深度調查，根據調查結果，對當地政府等相關部門發出監察建議，并對相關負責人進行了誡勉談話。

3 火災事故延伸調查的成果轉化情況

通過對此次火災事故的起火原因、致災原因、事故責任、事故教訓等方面進行深入的延伸調查，及時查找到了事故單位的消防管理漏洞，綜合分析了此類建筑普遍存在的火災風險，并提出了切實有效的消防工作改進意見，“反向推動”了社會化消防工作機制的更加科學有效。

3.1? 推動完善消防安全責任制

此次火災事故延伸調查報告指出，隨著政府機構和鄉鎮街道體制改革的推進，原流動人口管理中心被撤銷，流動人口管理職能被分散至多個政府部門，各街鎮的出租屋安全管理工作人員被分流至多個政府機構，在此改革陣痛期間，出租屋管理部門安全管理職責不清晰，安全管理抓手被弱化。由此推動事故發生地市政府必須正視出租屋主管部門職責不清的實際問題，指定市編辦啟動出租屋行業主管部門及其相關職責的認定工作，對出租屋行業消防管理工作有著積極的引導作用。

3.2? 推動行業消防安全專項整治活動順利開展

根據火災事故延伸調查報告的工作建議，事故發生地政府啟動了出租屋行業消防安全專項治理工作，并以此為契機開展了為期一年的綜合治理行動，并對全鎮5500多家出租屋開展了全面排查，排查中，工作人員共發現并現場整改消防隱患8000多條；開展村居網格員消防業務實地培訓9次，有效提升了村居網格員對出租屋消防安全檢查的業務水平，解決了網格員業務不熟練、發現隱患能力弱的問題，并將出租屋納入網格管理重點場所，要求網格員結合巡查工作落實“5分鐘”消防宣傳專項培訓，推動出租屋行業消防管控力度大幅度提升；開展出租屋業主和管理人專題消防培訓和演練20多次，派發消防宣傳海報10000多份，制作出租屋消防安全宣傳專題片并在抖音等各大平臺廣泛宣傳，提升了出租屋從業人員及內部租戶的消防安全意識。

3.3? 推動出租屋技防改造工作的有效開展

為達到“治本”的成效，當地消防監督部門對當地出租屋消防安全狀況進行了充分調研，發現因當地勞動密集型企業較為集中，外來務工人口密度較大，當地大量自建房被改造為出租屋租給當地外來人員使用，且該類出租屋建筑普遍存在先天性安全隱患。基于此種情況，當地消防監督部門聯合網格和大數據事務中心制定了出租屋行業消防安全技術改造標準，通過創建示范點和召開現場會的形式，推動當地出租屋通過增設逃生窗、煙霧報警器、簡易噴淋系統、防火門等技防手段，有效提升出租屋建筑的火災抵御能力。同時，結合電動自行車火災頻發的實際情況，推動各村居增設公共電動自行車充電棚，從源頭上解決出租屋電動自行車入室難以根治的難題。通過對該起火災事故的延伸調查，進一步解決了當地出租屋的先天性安全隱患。

4 火災事故延伸調查案例中的幾點思考

4.1? 獨立調查和提請聯合調查的關系

根據應急管理部消防救援局《關于開展火災延伸調查強化追責整改的指導意見》相關規定，火災發生后5日內，消防救援機構應啟動延伸調查，政府已啟動事故調查的，消防救援機構應當在政府事故調查組統一組織下開展延伸調查[1]。換言之，火災延伸調查可以由消防部門獨立開展，也可以在政府統一組織下開展。但是火災延伸調查的內容較多且涉及面相對較廣，“僅靠消防救援機構組織開展單獨調查，在實踐操作中往往存在著很大難度”[2]。從本案開展延伸調查的實際情況來看，提請政府成立事故調查組，在政府的統一組織下開展火災事故延伸調查就顯得更為高效。在此案調查過程中，當地消防大隊人手嚴重不足，導致火災事故的調查工作始終停滯不前。事故調查后期，在當地政府的支持、相關部門的配合下，消防部門再次對火災事故開展的延伸調查則顯得較為順利。聯合行動中，公安部門協助調查人員開展了現場警戒維穩、涉事人員控制、調查詢問、尸體送檢以及監控提取與視頻修復等工作，衛健部門在跟進傷者治療過程中有效協助了消防調查人員開展死者身份明確等工作，為火災事故調查人員開展火災事故原因調查排除了重大干擾。

4.2? 把握火災事故原因調查這一關鍵因素

調查過程中，火災事故原因的認定是整個調查工作的核心，同時也是延伸調查工作的基礎。火災事故調查要求“堅持及時、客觀、合法的原則”[3]，同時火災事故調查“是一項行政執法工作，具有法律的嚴肅性”[4]，消防救援部門要做到迅速、獨立、專業地開展火災原因調查。此案成立的7個工作小組之中，事故調查工作小組由市消防支隊牽頭，公安、應急和事故所在地消防救援大隊予以配合，主要負責查明事故原因，并及時做好人員傷亡和財產損失統計工作。作為起火原因調查的責任部門，消防部門堅持主導和獨立的原則，在火災撲滅后第一時間封閉火災現場，由支隊、大隊兩級火調員迅速開展火災原因調查工作，對公安、應急等部門技術人員的意見合理聽取，在不隨意受到干擾的前提下充分考慮各種因素，堅持獨立運作、主場作戰，最終在火災處置成功后的8h之內在現場提取到了電線、可燃液體殘留物和手機殘骸等相關物證，并在第3天拿到起火現場火場痕跡鑒定報告，并以此為依據迅速確定了起火原因，為后續的火災延伸調查工作打下了堅實的基礎。

4.3? 區分履職調查與責任追究的關系

從目前我國各地火災事故實際追責情況來看，在火災延伸調查工作開展過程中，責任追究既是調查工作的重點，同時也是此項工作的難點。在該案的調查工作開展過程中，當地政府部門工作人員普遍認為既然已經查明了火災發生的真實原因，又成功協調了相關賠償事宜，且整個調查工作開展過程中未發生上訪、投訴現象，而此時消防部門再對其他部門履行消防安全管理職責的相關情況進行調查，難免有些“找茬”的嫌疑。故消防救援部門在開展監管部門履行消防安全管理職責情況的調查過程中必然會受到一定程度上的阻力。因此，當地消防救援機構需要注意向政府事故調查組各級領導定期請示匯報并爭取到相應層面上的工作支持，確保各項調查工作的順利開展；在此基礎上消防救援部門的調查人員必須嚴格堅守客觀、中立的工作姿態，只對工作事實進行梳理，調查過程中不提出任何具有偏向性的論調和結論性的意見，將責任的認定和追究工作交由紀委部門，確保調查結果能夠得到各方的一致認可。消防救援機構在開展部門履職調查工作的過程中，必須保證部門履職調查相關工作是在政府組織的事故調查組牽頭之下逐步開展的，必須堅持以事故發生地政府部門事故調查組的實際分工和相應職責作為工作開展過程中的依據。要始終牢記消防部門不是責任追究機構，火災事故延伸調查主責主業仍然屬于技術性調查范疇[5]，因此在開展監管部門履職調查時，消防監督部門只能在技術層面進行調查，只查擺事實、梳理問題，而事故中的責任劃分及認定問題仍由屬地政府予以負責。

4.4? 注重調查成果轉化工作的推動及工作質量的有效提升

開展火災事故延伸調查工作的最終目標是“推動調查成果轉化為火災防范舉措，提升全社會火災防控能力的提升”。此案在開展火災事故延伸調查的過程中，當地消防機構結合延伸調查開展了出租屋行業消防專項調研，分析得出該鎮制衣類小微企業數量較多、外來流動人口基數龐大、村民自建房改造成出租屋的現象較為普遍，而村民自建房改造而成的出租屋普遍存在建筑先天性安全條件不足，甚至在政府部門機構改革過渡期出現了出租屋管理弱化的實際問題，從而向政府提出了針對性改進建議，推動政府部門在部門職責、專項整治、監督舉措、聯合執法機制、技防改造、宣傳培訓等方面制定了一系列的相關措施，并以此為契機開展了為期一年的綜合性治理，將一起火災事故的調查成果轉變為全面提升當地火災防控水平的整體性防治工作。因此，消防救援部門在開展火災延伸調查的過程中，必須做到從點到面、由表及里，不僅要查處一起火災事故的致災教訓，還要從制度體系、部門監管模式、行業特點等方面進行逐一剖析，并以調查結果為依據提出相應的消防工作改進意見和工作舉措。對于規模較大的火災事故，還應及時落實《關于開展火災延伸調查強化追責整改的指導意見》有關要求，在火災事故延伸調查結案后一年之內，提請當地政府部門組織開展整改措施落實情況評估，切實推動當地各項消防短板問題得到徹底整改，保證消防安全工作得到全面的提升。

參考文獻：

[1]應急消〔2019〕266號.關于開展火災延伸調查強化追責整改的指導意見[Z].

[2]周曉佳.火災事故調查報告的法律屬性探討[J].法制與社會，2021（20）：37-38，47.

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[4]董靜.火災事故調查規定嬗變與發展研究[D].南京：南京師范大學2015.

[5]趙理想.從火災調查案例探究火災原因認定及責任追究[J].法制與社會，2021（9）：22-24.

Research on the working mode of “one case

and three investigations” and its achievement

transformation effect by applying the specific

cases of extended investigation of fire accidents

Yu Chaoli

（Shaxi Town Fire and Rescue Section， Guangdong Zhongshan 528400）

Abstract：Fire accident extended investigation is an effective extension and corresponding expansion of fire accident cause investigation. It is an important form of current fire accident investigation， and it plays a positive reverse role in promoting socialized fire protection work. Through the analysis of the basic situation of a specific case of extended investigation of a real fire accident， the paper deeply probes into the actual working effect of the working mode of "one case and three investigations" （investigating the cause， lesson and responsibility） of the fire accident to provide reference for extended investigation of fire accidents by relevant personnel.

Keywords：extended investigation of fire accident; one case and three investigations; achievement transformation