張洪鵬主任醫師治療痛風性關節炎經驗

祝昌昊 楊精華 任佳君

【摘 要】 張洪鵬主任醫師依據臨證經驗將痛風性關節炎分為急性疼痛期和慢性緩解期。急性疼痛期以通經活絡止痛為主，慢性緩解期以健脾益腎為主，主張選方用藥的同時遵循顧護脾腎原則，并施以蟲類藥以搜剔通絡，臨床治療觀察每多驗效。

【關鍵詞】 痛風性關節炎；痹證；分期論治；顧護脾腎；蟲蟻搜剔；名醫經驗；張洪鵬

張洪鵬是天津中醫藥大學第一附屬醫院副院長，國醫堂專家，從事臨床、教學、科研工作40余年，治療強直性脊柱炎、痛風、類風濕關節炎、骨關節炎等疾病療效顯著，對臨床常見的系統性紅斑狼瘡、干燥綜合征、多發性肌炎、皮肌炎、系統性血管炎等風濕病有豐富的治療經驗。主持、參研科研課題3項，并獲獎。參編《中醫綱目》等約千萬字醫學專著2部，發表論文多篇。

痛風性關節炎（gouty arthritis，GA）是一種單鈉尿酸鹽沉積在關節所致的晶體相關性關節病，其與嘌呤代謝紊亂或尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關，屬代謝性風濕病范疇。除關節損害，GA患者還可伴發腎臟病變及其他代謝綜合征表現，如高脂血癥、高血壓病、糖尿病、冠心病等。目前，我國GA患病率為1%～3%，并呈逐年上升趨勢［1］。GA以男性多見，女性大多出現在絕經期后。中醫藥治療GA具有一定優勢，能夠有效緩解臨床癥狀，減少復發。筆者跟師張洪鵬主任醫師4年余，受益匪淺，現將其治療GA經驗探析如下。

1 中醫學對GA的認識

中醫學對GA的認識有較長時間的歷史沿革，歷代醫家認為，本病總屬“痹證”范疇［2］。最早記載痛風一詞的是梁·陶弘景，其《名醫別錄·上品》曰：“獨活，微溫，無毒。主治諸賊風，百節痛風無久新者。”這里的痛風是指關節疾病的一種病理表現，而非疾病名稱。漢·張仲景《金匱要略》中的歷節病疼痛如掣、腳腫如脫、不可屈伸的癥狀特點與GA極為相似，認為病歷節不可屈伸、疼痛皆由體虛勞倦后汗出當風和風血相搏所致，說明內因肝腎不足或陰陽氣血虧虛為根本原因，外因風寒濕等致病因素為誘因，內外相和而發病。元·朱丹溪首次提出痛風這一病名，《丹溪心法·痛風》曰：“痛風者，四肢百節走痛，方書謂之白虎歷節證是也。”“又有痛風而痛有常處，其痛處赤腫灼熱，或渾身壯熱，此欲成風毒。”這與西醫學GA臨床特征頗為相似。《格致余論·痛風論》曰：“彼痛風者，大率因血受熱，已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當風，寒涼外搏，熱血得寒，污濁凝澀，所以作痛，夜則痛甚，行于陰也。”此時所闡述的痛風是因為血熱當風遇濕受寒，濕濁凝滯阻于經脈，表現為夜晚痛甚，與西醫學GA臨床表現相同。明·張景岳《景岳全書》曰：“外是陰寒水濕，侵襲人體皮肉筋脈；內由平素肥甘過度，濕壅下焦，寒與濕邪相結郁而化熱，停留肌膚。病變部位紅腫潮熱，久則骨蝕。”其認為痛風病因有二：外為感受風寒濕邪，侵入機體皮肉筋骨和關節；內為平素嗜食肥甘厚味，或飲酒無度，脾胃運化失常，濕熱內生而致病。當代名老中醫婁多峰創立“虛邪瘀”理論，認識到痛風與腎虛關系密切，而痛風發病的核心是腎升清降濁功能不足［3］。張洪鵬主任醫師則認為，GA發作除一小部分由于先天稟賦胎傳所患外，其主要原因在于患者脾腎不足，加之食飲無度、感寒貪冷、久坐嗜臥、外傷跌損等誘因，導致水濕痰濁內蘊，郁久化熱，濕熱相搏，壅滯經絡，致病變關節腫痛難安。縱觀歷代中醫文獻，中醫各家描述的痛風主要是指多關節腫痛的一類疾病，并不局限于西醫學所指的因尿酸鹽結晶在關節處沉積導致的GA，故可將GA歸屬于中醫學“痹證”“熱痹”“歷節”“歷節風”“白虎風”“白虎歷節”“腳氣”等范疇。

2 急性期通絡止痛，緩解期祛邪扶正

張洪鵬主任醫師認為，辨明分期是治療GA的首要條件。臨證時務必首辨陰陽，分清寒熱虛實和標本緩急。張洪鵬主任醫師根據臨床經驗將GA分為急性疼痛期和慢性緩解期。急性疼痛期患者脾胃運化失司，腎氣化功能失常，水濕痰濁內生，郁久化熱，濕熱搏結，壅阻經絡，致跖趾關節等各處關節紅腫熱痛。立方用藥應以通經活絡止痛為首務，此時方中常用制川烏6～9 g、制附子5～10 g以通陽宣痹，活絡止痛，并適量配伍清熱養陰藥反佐，以防熱盛傷陰。張洪鵬主任醫師常結合患者兼證及舌脈表現選用四妙散、三仁湯、薏苡仁湯、白虎加桂枝湯、桂枝芍藥知母湯等加減治療。急性期還可以配合西藥以治其標，中西藥并用治療GA效果突出。急性期治療的關鍵是緩解疼痛的標癥，此時的治療效果應以患者的癥狀及體征并結合臨床理化檢查指標來評定。對于慢性緩解期患者，臨床多疼痛不甚或無癥狀表現，因熱結腫痛之象不甚明顯，故更應注重健脾益腎，多以溫腎健脾、利濕泄濁藥物為主。張洪鵬主任醫師常結合患者癥狀及舌脈表現選用六君子湯、除濕胃苓湯、濟生腎氣丸、獨活寄生湯、腎著湯等加減治療。慢性緩解期患者疼痛不甚或并無不適癥狀，此時期應以檢驗指標（尿酸值、關節組織超聲等）為主要參考依據評定療效。另外，張洪鵬主任醫師在基礎方劑選擇的同時注重藥物加減：濁瘀化熱重者，加蒼術、黃柏清熱燥濕，通利關節；漫腫不紅者，加白芥子、僵蠶消濁化痰，通絡消腫；關節游走疼痛者，加絡石藤、桑枝、木瓜祛風通絡，舒筋止痛；血熱傷津者，加生地黃、知母、玄參清熱涼血，養陰生津；尿酸值高者，重用土茯苓、萆薢、蠶砂、虎杖增強降尿酸的力量；并發腎功能損害者，可加生黃芪、丹參加強保護腎功能的功效。

3 用藥顧護脾腎，切忌過用苦寒

脾腎功能失常是導致GA發病的主要原因，故在治療時應遵循顧護脾腎的原則。中醫學認為，脾為后天之本，腎為先天之本，脾運化水液的功能正常，有賴于腎陽的溫煦以及腎氣的蒸騰，腎主全身水液輸布代謝，又需脾陽的運轉及脾氣的升清。在生理作用方面，脾腎兩臟相互協調，主司水液代謝。在病理方面，脾腎兩虛，水谷運化失常，水液代謝失衡，則水濕停聚，聚濕成痰，郁久化熱，瘀阻關節，濕、熱、痰、瘀互結，痹阻經絡，發為本病［4］。張洪鵬主任醫師選方用藥時，在相應治法基礎上，常加用生黃芪、炒白術、黨參、薏苡仁、茯苓、炒麥芽等健脾益氣，加用熟地黃、山萸肉、山藥、補骨脂、菟絲子、芡實等補腎益精。脾腎健強，則水濕得運，濁瘀得化，陰陽得補，氣血得暢。李東垣《脾胃論》言：“大忌苦寒之藥，損其脾胃。”吳鞠通亦認為：“恣用苦寒之品，不劫胃陰，必傷腎精。”這提示臨證切忌過用苦寒之品，以防傷及脾腎臟腑功能，影響疾病治療及預后。

4 久病入絡，蟲蟻搜剔

高尿酸血癥是GA的病前狀態，高尿酸血癥、尿酸鹽沉積是GA的病理生理特征［5］。GA的發病意味著痰、濕、熱、瘀潛伏日久，在外感淫邪、外力損傷或飲食失宜等誘因觸發下而為病。依據清·葉天士久病入絡理論，可采用通絡法治療［6］。朱良春［7］認為，痛風日久，絕非一般祛風除濕、散寒通絡之草木之品所能奏效，必須借助血肉有情之蟲類藥，取其搜剔鉆透、通閉解結之力。張洪鵬主任醫師對于病變累及關節者，臨證善用蟲類藥，即蘄蛇、烏梢蛇、全蝎、蜈蚣、地龍、土鱉蟲、蜂房、蟬蛻、僵蠶等；蟲類藥善行走竄，其搜風通絡之力為普通草藥所不及［8］。且GA容易反復發作、遷延不愈，臨床可見關節腫脹、畸形或皮下硬結，此為久病入絡之象，以蟲蟻搜剔法，取其走竄通絡、破血逐瘀之功，通達絡脈，破除頑痰瘀血，以奏祛瘀生新之效。

5 病案舉例

患者，男，27歲，2021年7月3日初診。以右足第一跖趾關節紅腫疼痛2周為主訴。患者2周前無明顯誘因出現右足第一跖趾關節紅腫疼痛，遂就診于天津某醫院。查血尿酸623.5 μmol·L-1，診斷為GA，予美洛昔康等藥物治療，癥狀稍緩解。后患者自行停藥癥狀加重，遂就診于天津中醫藥大學第一附屬醫院。既往高尿酸血癥史8年。患者自訴飲食不節，喜食肉類。現癥：右足第一跖趾關節紅腫熱痛，自汗乏力，口干喜飲，納少，寐欠安，大便溏，舌質紅有點刺，苔白，脈弦細數。西醫診斷：痛風性關節炎。中醫診斷：痹證（濕熱蘊結，痹阻經絡證）。治則：通絡止痛，清熱利濕。予痛風烏附湯加減，處方：制川烏（先煎）9 g、黑順片（先煎）10 g、獨活20 g、桑寄生30 g、生地黃30 g、白芥子10 g、川牛膝30 g、土茯苓30 g、澤瀉20 g、生薏苡仁30 g、萆薢20 g、蘄蛇10 g、蜈蚣2條、全蝎9 g、地龍15 g、生甘草10 g。7劑。煎服法：先煎制川烏、黑順片1 h，納諸藥，再煎煮40 min，煎取藥汁200 mL；加水二煎，煎至沸后30 min，取藥汁200 mL；兩汁合勻，早、晚2次分服。西藥暫不予。2021年7月10日二診，患者自訴右足第一跖趾關節腫痛基本消失，口干口渴除，納寐尚可，大便溏，舌黯紅苔白，脈弦細數。復查血尿酸550 μmol·L-1。原方繼服，7劑，煎服方法同前。2021年7月17日三診，患者已無明顯不適癥狀，納寐可，大便微溏，舌質紅，苔薄白，脈弦細。復查血尿酸447 μmol·L-1。前方去制川烏、黑順片，14劑，無需先煎，并囑咐患者重視日常調護。

按語：本例患者高尿酸血癥病史8年，脾腎虛損日久，濕濁久郁化熱，久病入絡而發作局部跖趾關節紅腫疼痛。張洪鵬主任醫師認為，此時患者正值急性疼痛期，應以止痛為先，予自擬經驗方痛風烏附湯加減。處方中川烏、附子二藥溫陽通絡，鎮痛力量強；獨活配伍桑寄生除久痹而壯筋骨；土茯苓、澤瀉、生薏苡仁、萆薢清利濕熱泄濁；用大劑量生地黃反佐，以防傷陰化熱；白芥子祛皮里膜外之痰；川牛膝活血兼引血下行，為引經藥；生甘草調和諸藥并解烏附毒性。加用蟲類藥以搜風通絡活血。方中烏附久煎既提高了安全性，又增強了藥物溫通之力［9-10］。本案患者病證雖為痹證之濕熱蘊結，但結合“氣血得溫則行，得寒則凝”的特點，故以大辛大熱之制川烏、黑順片通痹活絡，獨活、桑寄生、白芥子祛風勝濕散結，同時方中以生地黃反佐亦避免了辛熱藥助熱動血之虞。二診患者痛消，予原方鞏固療效。三診患者已無不適，正氣得復，絡脈得通，故去通絡止痛之烏附。《湯液本草》云：“附子無所不至，味辛大熱，為陽中之陽，故行而不止。”張景岳曾云：“痹本陰邪。”“閉”為痹證基本病機。附子走而不守，溫經散寒，除濕通閉，實為痹證不可或缺之藥。川烏為烏頭之母根，附子為烏頭之子根，二藥同根并用，止痛效果顯著。現代藥理研究證明，川烏中多個烏頭堿型生物堿具有明顯的中樞鎮痛作用，其鎮痛機制主要與中樞神經系統細胞膜Na+通道的調控以及調節體內五羥色胺等因子的分泌有關［11］。

6 結 語

隨著飲食結構及生活方式的改變，GA發病率較前明顯增高。張洪鵬主任醫師認為，GA為本虛標實之證，脾失健運，腎氣不化為病之本；痰飲濕濁留滯，濕熱瘀阻不通為病之標。治療上主張分期論治，急則治標，緩則治本，以通絡止痛、祛邪宣痹治其標；以健脾益腎，兼清濕濁治其本。又因脾腎為主要病變臟腑，故選方用藥不宜過于寒涼，以防傷損脾腎陽氣。張洪鵬主任醫師臨證善用蟲藥以搜剔通絡，并囑咐患者注意日常飲食及起居調護，治療本病常取得良好療效。

參考文獻

［1］ 曾學軍，張昀.《2018版歐洲抗風濕病聯盟痛風診斷循證專家建議更新》解讀［J］.中華內科雜志，2019，58（10）：745-750.

［2］ 許飛，肖勇洪，周文強，等.中醫對痛風的認識［J］.風濕病與關節炎，2018，7（5）：62-64.

［3］ 婁玉鈐，李滿意，陳永前，等.應用風濕病“虛邪瘀”理論診治痛風的體會與探討［J］.風濕病與關節炎，2018，7（5）：58-61，72.

［4］ 史鵬博，趙如意，朱琳，等.從“脾腎-經筋”理論探析痛風性關節炎的綜合治療［J］.河南中醫，2017，37（7）：1229-1231.

［5］ 黃晶，楊婷，王雨，等.痛風病的國內外認識及治療進展與思考［J］.世界中醫藥，2021，16（1）：1-7.

［6］ 史鵬博，李沛.絡病理論在GA臨床辨治中指導作用探析［J］.風濕病與關節炎，2015，4（6）：48-51.

［7］ 孟慶良，張子揚，苗喜云.朱良春泄濁化瘀法治療痛風性關節炎經驗［J］.中醫雜志，2017，58（16）：1368-1370.

［8］ 祝昌昊，王耀光，張洪鵬.張洪鵬主任醫師從肝腎論治強直性脊柱炎經驗［J］.風濕病與關節炎，2021，10（7）：41-43.

［9］ 張宏，彭成，余成浩.附子煎煮時間、給藥劑量與溫陽功效的相關性研究［J］.中國中藥雜志，2007，32（20）：2118-2123.

［10］ 強小娟，朱智慧，姜黎，等.附子減毒方式與藥效淺析［J］.中醫藥導報，2018，24（1）：34-36.

［11］ 李雙，黎銳，曾勇，等.川烏的化學成分和藥理作用研究進展［J］.中國中藥雜志，2019，44（12）：2433-2443.

收稿日期：2022-04-15；修回日期：2022-05-20