照日格圖主任醫師運用老鸛草除痹湯治療肝腎不足型類風濕關節炎經驗

曾遠 王璞玉

【摘 要】 照日格圖主任醫師臨床治療類風濕關節炎經驗豐富，在辨證論治的基礎上，結合多年臨床經驗總結出的老鸛草除痹湯，具有疏風通絡、強健筋骨功效，治療肝腎不足型類風濕關節炎療效顯著。對照日格圖主任醫師運用老鸛草除痹湯治療肝腎不足型類風濕關節炎臨床經驗進行總結，為類風濕關節炎的中醫治療提供新的思路。

【關鍵詞】 類風濕關節炎；老鸛草除痹湯；肝腎不足型；臨床經驗；照日格圖

照日格圖，主任醫師，碩士研究生導師，現任新疆醫科大學附屬中醫醫院風濕免疫科主任。擅長類風濕關節炎（rheumatoid arthritis，RA）、干燥綜合征、強直性脊柱炎、系統性紅斑狼瘡、白塞病等風濕病的中西醫診治。

RA是一種主要影響滑膜關節的免疫介導的多系統慢性炎癥性疾病，常導致關節破壞、畸形和殘疾，還易引起各種并發癥，具有病程長、病情呈持續性加重等特點，如未及時進行規范治療，2年后致殘率高達50%，嚴重影響患者生活質量［1］。我國RA發病率為0.3%～0.6%，患病人數多達500萬，且以30～50歲女性多發［2］。RA的發病機制尚不明確，目前認為可能與環境、遺傳、免疫紊亂等諸多因素有關，是特定免疫細胞和細胞因子的異常活化引起關節的損害［3］。RA治療的主要目的在于緩解疼痛、減輕炎癥、保護關節結構、維持關節功能及控制系統受累，最終達到病情完全緩解或降低疾病活動度的目標。目前西醫治療RA的常用藥物包括非甾體抗炎藥、糖皮質激素、植物藥、改善病情抗風濕藥、生物制劑及靶向合成的改善病情抗風濕藥等［4］。RA屬中醫學“痹證”范疇，痹證初期風、寒、濕等外邪侵襲，經絡痹阻，氣血不通，留滯關節而發病；痹證日久邪陷臟腑，肝腎不足，耗傷氣血，從而導致病情加重，纏綿不愈［5］。中醫治療RA是在整體把握患者基本病情的前提下，結合疾病的臨床特點，從辨病治療、辨證治療和分期分型治療等多角度著手，具有療效顯著，不良反應小等優點，其中以辨證治療應用最為廣泛及規范。照日格圖主任醫師自擬方老鸛草除痹湯治療肝腎不足型RA療效顯著，不僅能有效控制病情，對于緩解骨質疏松也有積極作用，現將臨床經驗總結如下。

1 肝腎不足型RA特點

《素問·痹論篇》云：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。”《素問·評熱病論篇》云：“邪之所湊，其氣必虛。”《金匱要略淺注》云：“此證若非肝腎先虛，則雖得水氣，未必便入筋骨。”肝腎不足則精血虧虛，腠理空虛，外邪乘虛而入。《濟生方·痹》曰：“皆因體虛，腠理空疏，受風寒濕氣而成痹也。”中醫學認為，RA的內因是肝腎虧虛，正氣虛弱，外因為感受風寒濕熱之邪。肝腎不足證常見于RA病程后期，病久耗傷氣血，肝腎虛損，筋骨失養，表現為關節腫痛，甚至畸形改變。《素問·痹論篇》所言：“痹在于骨則重，在于脈則不仁。”腎主骨，肝主筋，邪客筋骨，日久必致損傷肝腎，耗傷氣血。又因腰為腎之府，膝為筋之府，肝腎不足，則見腰膝酸軟，舌質紅，苔薄白，脈沉弱等。以補益肝腎，強筋健骨為治則。《黃帝內經》云：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也，其華在發，其充在骨，為陰中之少陰，通于冬氣。”“腎藏精生髓”是主骨的根本，體現了腎與骨之間密不可分的關系。現代研究表明，腎虛是導致RA合并骨質疏松的重要原因，肝腎不足證的病程長，骨密度水平明顯低于其他證型［6］。《素問·逆調論篇》云：“營氣虛則不仁，衛氣虛則不用，營衛俱虛則不仁且不用。”肝腎不足證屬正虛邪實，治宜扶正與祛邪兼顧，既應祛散風寒濕邪，又當補益肝腎氣血。《辨證錄》云：“治療痹證之法不必祛邪，惟在補正。”照日格圖主任醫師認為，臨床上治療RA應在辨證論治的基礎上重視補益肝腎，以達到扶正祛邪、標本兼治的目的。

2 老鸛草除痹湯辨治經驗

老鸛草除痹湯是照日格圖主任醫師臨床治療肝腎不足型RA的經驗方，由傳統驗方老鸛草方［7］加減化裁而來：阿爾泰老鸛草、秦艽、獨活、當歸、接骨木、甘草、杜仲、牛膝。方中老鸛草苦平，具有疏風通絡、強健筋骨之功，補中有瀉，為君藥。秦艽善祛風濕，舒筋活絡，止關節疼痛，透皮膚外邪，是治療風濕關節疾病的通用藥；獨活辛溫，善于祛除關節風寒濕邪，兩者共為臣藥。杜仲、牛膝以補益肝腎而強壯筋骨，牛膝尚能活血以通利肢節筋脈，接骨木接骨續筋通絡，活血止痛，祛風利濕，三者共為佐藥；當歸補血行血，甘草清熱解毒、緩急止痛、調和諸藥兼有補益正氣之功，共為使藥。上述8味藥，共奏祛風濕、通經活絡、益肝腎、補氣血、止痹痛之效。現代藥理研究表明，老鸛草中的化學成分包括鞣質、黃酮類化合物、有機酸、揮發油等，其中主要成分為沒食子酸，發揮抗炎作用的分子機制為調節炎癥因子［8］。并有研究證實，老鸛草具有祛風濕、通經脈、止瀉痢、抗氧化、抗菌、抗病毒等作用［9］。秦艽主要含環烯醚萜類、三萜和甾體類、黃酮類等成分，能夠減少炎癥因子的生成，促進抗炎因子的釋放，有效改善滑膜炎癥，顯著改善關節炎癥狀［10］。接骨木屬植物是我國民間常用草藥，尤其是彝族、傣族和蒙古族等少數民族的習用藥物，主要含有黃酮類、三萜類、酚酸類、氰苷類及揮發油類等成分，具有抗骨質疏松、抗病毒、抗炎、鎮痛、抗腫瘤和抗氧化等活性，廣泛用于治療風濕痹痛、跌打損傷、骨折等疾病［11］。獨活具有祛風除濕、通痹止痛的功效，其藥力較緩，主散在里之伏風及寒濕，而通利關節止痛，其獨活醇提物可通過抑制環氧化酶介導實現祛風濕作用。當歸含多糖、有機酸、揮發油等化學成分，當歸醇提物可以抑制急性炎癥及慢性炎性損傷，具有較強的抗炎作用。甘草含有黃酮、三萜和多糖等化學成分，其甘草水提液有明顯的抗炎作用。牛膝成分β-蛻皮甾酮可提高骨細胞和成骨細胞活性，有效干預地塞米松引起的細胞凋亡［12-13］；杜仲成分松脂醇二葡萄糖苷可抑制骨吸收，促進骨形成［14］。照日格圖主任醫師在多年的臨床實踐中也證實了老鸛草除痹湯在治療肝腎不足型RA中的良好療效。

3 病案舉例

患者，女，68歲，2017年3月5日初診。以全身多關節腫痛間作10年余，加重1個月為主訴。患者約10年前無明顯誘因出現全身多關節腫痛，以雙手指、雙腕、雙肘、雙膝關節為甚，晨僵明顯，未予以重視，后上述癥狀逐漸加重，伴活動欠利，就診于當地醫院，完善相關檢查后明確診斷為RA，治療予以醋酸潑尼松片、甲氨蝶呤片口服，癥狀緩解，后患者長期規律服藥，病情控制尚可。此次于1個月前無明顯誘因，患者全身多關節腫痛較前加重，伴腰膝酸軟，活動受限，自行口服上述藥物，癥狀緩解不明顯，今為求中西醫結合診治，就診于風濕免疫科門診。刻下癥見：神志清，精神不振，全身多關節腫痛，以雙手指關節、雙腕、雙肘、雙膝關節為甚，腰膝酸軟，活動欠利，晨僵時間 > 1 h，乏力汗多，納欠佳，夜寐差，小便調，大便偏干。舌紅少苔，脈沉細。實驗室檢查：類風濕因子303.00 IU·mL-1，抗環瓜氨酸肽抗體81.84 RU·mL-1，C反應蛋白（CRP）69.80 mg·L-1，紅細胞沉降率（ESR）88.00 mm·h-1。雙手X線片示雙手骨質疏松。西醫診斷：類風濕關節炎。中醫診斷：痹證（肝腎不足證）。治療予以老鸛草除痹湯加減，藥物組成：阿爾泰老鸛草10 g、秦艽10 g、獨活10 g、當歸10 g、接骨木6 g、甘草6 g、杜仲10 g、牛膝10 g。7劑，每日1劑，水煎分服。配合西藥依托考昔片、甲氨蝶呤片、來氟米特片口服。

2017年3月12日二診，患者全身多關節腫痛明顯減輕，腰膝酸軟減輕，納可，夜寐欠佳，乏力汗多，小便調，大便偏干。舌紅少苔，脈沉細。上方加白芍20 g、酸棗仁20 g、合歡花10 g、合歡皮10 g、黃芪20 g。7劑，每日1劑，水煎分服。

2017年3月20日三診，患者訴全身多關節腫痛明顯好轉，腰膝酸軟明顯改善，乏力汗多明顯減輕，納寐可，二便調。舌淡紅苔薄白，脈細。復查CRP 19.80 mg·L-1，ESR 28.00 mm·h-1。效不更方，繼予上方14劑，鞏固治療，西藥繼續口服，囑患者定期門診復診。

按語：本例患者為老年女性，RA病史長達10年之久，并間斷口服小劑量糖皮質激素，大大增加了骨質疏松的風險，此次入院以全身多關節腫痛，伴腰膝酸軟，乏力等癥狀為主，查雙手X線片提示雙手骨質疏松，結合患者舌紅少苔，脈沉細。中醫辨證屬肝腎不足證，治以補益肝腎、強筋健骨為主，選用老鸛草除痹湯加減。根據患者病癥特點進行加減，患者大便干結，予大劑量白芍口服以養血斂陰、柔肝止痛，同時兼備潤腸作用；患者乏力明顯，考慮久病耗氣，予黃芪以健脾補中、益衛固表；患者夜寐差，予酸棗仁、合歡花、合歡皮合用以養心安神，舒郁理氣。諸藥配伍，隨證處方，藥達病除。同時在西醫治療方案中，建議患者停用糖皮質激素，改用非甾體抗炎藥，以緩解骨質疏松的進展。

4 小 結

RA以中老年女性多見，且病情反復，遷延不愈。久病則肝腎不足，精血虧虛，腠理空虛，外邪乘虛而入發病。腎精不足，骨髓生化乏源，易導致骨質疏松。照日格圖主任醫師多年臨床運用經驗方老鸛草除痹湯，對肝腎不足型RA療效顯著，但其作用機制還有待進一步研究。

參考文獻

［1］ SPARKS JA.Rheumatoid arthritis［J］.Ann Intern Med，2019，170（1）：C1-C16.

［2］ 中華醫學會風濕病學分會.2018中國類風濕關節炎診療指南［J］.中華內科雜志，2018，57（4）：242-251.

［3］ MATSUMOTO Y，SUGIOKA Y，TADA M，et al.Monounsaturated fatty acids might be key factors in the Mediterranean diet that suppress rheumatoid arthritis disease activity：the TOMORROW study［J］.Clin Nutr，2018，37（2）：675-680.

［4］ 劉俊瑤，王玲.桂枝附子湯合當歸芍藥散加減聯合常規西藥治療寒濕痹阻證類風濕關節炎27例臨床觀察［J］.風濕病與關節炎，2020，9（1）：14-16，30.

［5］ 李滿意，劉紅艷，陳傳榜，等.類風濕關節炎的中醫證治［J］.風濕病與關節炎，2020，9（7）：52-56.

［6］ 田杰祥，王鋼，宋敏，等.補腎通絡法治療類風濕關節炎合并骨質疏松的研究進展［J］.中國骨質疏松雜志，2022，28（3）：465-468.

［7］ 楊玉玲，石曉蕓，姚玉玲，等.復方老鸛草方中老鸛草和甘草有效成分的水提工藝研究［J］.新疆醫科大學學報，2020，43（5）：637-641.

［8］ 史海燕，郗艷麗.沒食子酸生物活性研究進展［J］.吉林醫藥學院學報，2020，41（2）：146-149.

［9］ 吳悅濤，金哲雄.老鸛草中鞣質類化學成分及其藥理活性研究進展［J］.黑龍江醫藥，2018，21（1）：67-68.

［10］ 賈娜，崔佳，文愛東.藏藥麻花秦艽醇提物對膠原誘導型關節炎模型小鼠滑膜組織中NF-κB p65表達的影響［J］.中國藥房，2018，29（15）：2082-2085.

［11］ 李巧月，李蓮慧，李大山，等.接骨木屬植物化學成分和藥理作用的研究進展［J］.中國藥房，2021，32（9）：1118-1130.

［12］ 魏元基，李峻昊，王利波，等.牛膝活性成分β-蛻皮甾酮通過AKT信號干預地塞米松誘導的骨細胞凋

亡［J］.中國骨質疏松雜志，2019，25（3）：375-379.

［13］ 湯樣華，辛大偉，李國松，等.β-蛻皮甾酮對激素性骨質疏松大鼠血清骨代謝指標及骨密度的影響［J］.溫州醫科大學學報，2019，49（2）：100-103.

［14］ CHEN Y，PAN R，ZHANG J，et al.Pinoresinol diglucoside（PDG）attenuates cardiac hypertrophy via AKT/mTOR/NF-κB signaling in pressure overload-induced rats［J］.J Ethnopharmacol，2021，23（272）：1-8.

收稿日期：2022-06-27；修回日期：2022-07-30

作者單位：新疆醫科大學附屬中醫醫院，新疆 烏魯木齊 830054

通信作者：照日格圖 新疆維吾爾自治區烏魯木齊市沙依巴克區黃河路116號，3419353450@qq.com