家庭醫生介入農村社區老年人健康管理的實證研究

林溫慧 胡林孟

摘 要：以浙江省溫州市嶼頭村老年人400位60周歲及以上患有慢性疾病老年人為研究對象，隨機分成2組，實驗組和對照組，分成各200位老年人，對照組老年人未參與家庭醫生介入社區健康管理，實驗組老年人參與家庭醫生介入社區健康管理。探索“醫務社工+家庭醫生”模式在社區健康管理中的運行路徑。

關鍵詞：醫務社工;家庭醫生;健康管理;社區老年人

一、研究背景

健康中國的戰略背景下，城鄉健康、全民健康、降低差異已經成為我國民生政策制定的重要方向。習近平總書記在2016年4月18日上午召開中央全面深化改革領導小組第二十三次會議上會議強調，推進家庭醫生簽約服務，對促進醫療衛生工作重心下移、資源下沉，實現人人享有基本醫療衛生服務的目標具有積極意義。但是農村地區、欠發達地區的健康管理的真正落地并為民眾提供切實的服務仍是愿景，醫療資源的缺失以及疾病知曉率的低下，使我國農村地區老年人的健康管理仍面臨諸多問題。老年人口數量大、農村老齡化速度加快已經成為不可逆轉的事實。1997年，我國 65 歲及以上老年人數為 8085 萬，老年人口撫養比 9.7%，2007 年 65 歲及以上的老年人數量為 1.06億，老年人口撫養比 11.1%，2016 年 65 歲及以上的老年人數量達到 1.5 億，老年人撫養比達到 15%，老年人口數及撫養比均有迅速提升。根據 2014 年 CLASS（中國老年社會追蹤調查 China Longitudinal Ageing Social Survey）的數據顯示，農村老年人數占老年人口總數的 47%，小學及以下文化程度的老年人占比為 84%，受慢性疾病困擾的老人數目占比 79%。

在城市化的影響下，農村低齡人口外流，農村社會老齡化速度呈現加速增長的趨勢，龐大的老年群體帶來的醫療衛生需求增大、費用增加正成為農村經濟社會發展面臨的重要問題。農村社區老年人面臨嚴重的醫療負擔。

二、研究對象與目標

（一）研究對象

本課題以溫州市鹿城區豐門街道醫務社工聯手家庭醫生開展社區健康服務，提升社區慢性病管理水平的實務目為研究對象，探索“醫務社工+ 家庭醫生”模式的健康管理新路徑，以該社區作為項目基點，與當地的社區服務中心形成合作，組建專業的服務型團隊，其中團隊包括全科醫師，護士，健康管理師，營養師，社會工作者，采取與重點人群慢性病老年人進行簽約，形成家庭醫生簽約小組合作制。

（二）研究方法

1、文獻研究法

通過中國知網收集社會工作、老年健康管理、農村老年人健康管理方面的資料，進而對所搜集到的資料進行分類、整理、歸納、總結。從而構建自己的論文框架，在已有成果基礎上，力圖對本課題提出新的工作思路。

2、問卷調查法

采用問卷調查法對社區老年人的健康管理情況進行調查，結合本研究內容與目的，研究者設計發放調查問卷，重點在了解他們健康管理的狀況、存在的問題，并且進行分析，之后將收集的資料進行整合、提煉。

3、實驗法

采用隨機分成實驗組和對照組，分別各200位慢性病患者老年人，對照組老年人未參與家庭醫生介入社區健康管理，實驗組老年人參與家庭醫生介入社區健康管理，比較兩組老年人慢性病知識掌握優良率和健康行為依從性等。

（三）研究過程

以浙江省溫州市嶼頭村老年人為分析對象，以家庭醫生簽約小組合作制的方式對浙江省溫州市新嶼村老年人的健康管理情況進行介入，分為實驗組和對照組，實驗組參與家庭醫生介入，成立老年人健康加油站小組。主要圍繞健康照護、健康旅游、營養指導、康復治療、情感互助、健康周邊。比較兩組老年人慢性病知識掌握優良率和健康行為依從性等方面，用SPSS25.0軟件統計分析。

1、實施組與對照組的對比

在項目開始前的2021年8月和結束前的 2022 年 7 月，項目團隊分別在嶼頭社區（實施組）與（對照組）進行了問卷調查。發放問卷 400 份， 回收有效問卷 382份，有效回收率 95.5%。經過整理 和分析，實施組與對照組的前測和后測相關數據呈現如下：

（1）兩組老人健康服務感受的變化。

（2）兩組老人對疾病防治知識知曉度的變化。

（3）兩組老人對家庭醫生服務認同度的變化。

2、實施組的前測與后測

項目團隊通過對項目干預組慢性病患者的綜合性服務，工作取得了顯著的成效，主要體現在以下幾個方面：

（1）糖尿病和高血壓小組關鍵性指標的轉歸

通過對糖尿病和高血壓小組成員病情的持續監測和評估，發現兩個慢性病自我管理支持小組組員們的關鍵性指標都有不同程度的轉歸。糖尿病小組組員入組前空腹血糖平均值為7.32（mmol/l），小組結束時組員空腹血糖平均值5.13（mmol/l）（表4）;組員血糖控制率從26.3% 增長到了76.3%，提升了50.00%（表6）;組員的指標都已恢復至正常范圍。

入組前組員 收縮壓平均值為145（mmHg），小組結束時組員收縮壓平均值為 122（mmHg），入組前組員 舒張壓平均值為 76（mmHg），小組結束時組員舒張壓平 均值為 64（mmHg）;組員血壓控制率從 53.7% 增長加到 83.7%，提升了 30.00%（表 6）。

2）糖尿病和高血壓小組成員血糖和血壓控制率的變化。

（2）糖尿病和高血壓小組活動前與活動后自我效能的提升。組員們的自我效能有了顯著的提升。表7是通過對糖尿病和高血壓兩個小組的問卷調查顯示的組員在參加小組活動前后自我效能變化的情況。

自我效能變化為滿分為5.00分，糖尿病組的綜合得分從3.20分提升至4.10分，高血壓從3.50分提升至4.60分。

（四）研究結論

1、形成“醫務社工+家庭醫生”模式

通過實務探索和理論總結，“醫務社工+家庭醫生”跨專業合作團隊基本形成，社會工作服務機構、社區醫院、社區三位一體的服務逐漸成形，已初步提煉出醫務社工、家庭醫生和社區工作者三位一體運行模式。

2、探索“醫務社工+家庭醫生”模式的新路徑

以醫務社工和家庭醫生為主體的跨專業合作團隊，運用行動研究的理念，比較有說服力，也可以線上+線下的模式為慢性患病者打造新的路徑。

3、“醫務社工+家庭醫生”模式角色清晰，功能明確

醫務社工在“醫務社工+家庭醫生”模式中的角色清晰，功能明確。全科醫師負責落實觀察團隊成員慢性病日常監測和協調雙向轉診，健康管理師則側重于居民健康教育和患者的行為干預，社會工作者制定活動方案，風險預防及突發事件處理，營養師負責東方食養，注重人體整體調理、循序漸進的理念在慢性病病的治療上更具獨到之處，簽約對象可以得到高效有序的精細化管理服務。

參考文獻：

[1]王宇、海陽：《健康社區建設“中國方案”：環境、意識、服務并重，基層醫生培育最關鍵》，《21世紀經濟報道》，2016年10月18日。

[2]參見360百科，h t t p s：//b ai k e.s o.c o m/d o c/2551430- 2694833.html。

[3]《國家衛生計生委基層司有關負責人就家庭醫生簽約服 務接受“健康中國”政務新媒體采訪》，《健康中國》，h t t p：// www.sohu.com/a/211618610_12096，2017年12月20日

[4]楊陽、王冬、從紫薇、曾志嶸：《家庭醫生式服務引入醫 務社工可行性分析及模式探討》，《中國醫學倫理學》2017年第2 期，第227-229頁。

[5]中國論文網，https：//www.xzbu.com/9/view-11915444. htm。

[6]馬洪波、俞忠魁：《“互聯網+”視角下的糖尿病管理支 持小組》，《中國社會工作》2017年12月（下）期。