我國醫療保險制度變遷研究

張佳鋮

摘 要：集體行動產生的利益集團行為對制度變遷產生重要影響。本文從新制度經濟學研究角度對我國醫療保險制度改革的內在機制進行分析，并基于醫療保險參與主體研究醫療保險制度的變遷過程，最后提出推進政府改革、完善法律體系、推動公共利益與微觀主體協調關系的政策建議。

關鍵詞：利益集團;醫療保險制度;制度變遷

一、引言

社會醫療保險制度是我國社會保障制度的重要組成部分之一，是一項帶有福利性質的社會公益事業。但是由于醫療市場的專業性與信息不對稱，這就決定了醫療服務市場存在市場失靈的情況。所以為了推動廣大民眾獲得公平高質的醫療服務，需要對我國社會醫療保險制度不斷進行改革與完善。

本文從論述我國社會醫療保險制度發展歷程出發，通過對醫療服務市場中的利益各方的博弈關系進行探討，并將制度變遷理論與利益集團理論相結合，最后對如何改善現有狀況提出一定建議，對改善人民醫療服務水平有一定現實意義。

二、我國醫療保險制度變遷分析

我國醫療保險制度深刻反映著我國經濟轉型的全過程，更體現著社會經濟發展的脈絡。本文將其發展過程分為三個階段分別進行分析。

（一）計劃經濟時期的醫療保障制度（1949-1984）

1.計劃經濟時期的主要醫療保障政策

在計劃經濟時期，我國的醫療保障制度體現了一種小范圍內的全面保障和大范圍內的身份本位保障現象。（岳經綸，程璆;2020）在城市主要形成了勞保醫療和公費醫療的醫療保障體系，在農村形成了一種集體保障的合作醫療制度。

1951年，政務院頒布了《中華人民共和國勞動保險條例》，逐漸形成了對國家機關、事業單位工作人員提供免費醫療，并對其供養的親屬進行醫療補助的醫療保障制度。1952年，政務院頒布了《中央人民政府政務院關于全國各級人民政府、黨派、團體及所屬事業單位的國家工作人員實行公費醫療預防的指示》。其指示的主要覆蓋對象包括國家機關、事業單位工作人員;在農村地區主要以合作醫療制度為主，形成了以預防、醫療、保健三位一體的三級衛生服務體系。世界衛生組織更是把中國的農村合作醫療制度稱為“發展中國家解決衛生經費的唯一典范”

2.計劃經濟時期的醫療保障制度內在利益規則分析

計劃經濟時期的醫療保障制度完全依托于高度集中的計劃經濟體制。這時期的醫療保障制度服務于計劃經濟體制，而且也與當時經濟發展水平和人們對醫療保障的需求水平相匹配。此時期的醫療保障制度與身份進行捆綁，社會分層一般劃分為了工人、農民、干部三大階層，醫療保障制度與這種社會結構分層特征相掛鉤。同時在這一時期，國家進行了所有權的控制和壟斷，利益群體的利益表達都是通過計劃經濟體制下的國家集體單位組織進行的。醫療資源在社會中的分配以單位和身份為前提，在國家高度集中的計劃經濟體制下進行分配。所以該時期的醫療保障制度體現公平分配，高度計劃，無利益集團博弈，實現群防群治。

（二）市場經濟轉型時期的醫療保險制度（1984-2009）

1.市場經濟轉型時期的主要醫療保險政策

改革開放以后，我國的經濟體制發生巨大變化，原有服務于計劃經濟體制下的醫療保障制度已經無法滿足現有經濟發展。我國醫療保障制度政策設計轉向于為經濟生產服務。

1994年，國務院在江蘇鎮江和江西九江開展職工醫療保險制度改革試點，開始了“兩江試點”。國務院在總結各地城鎮職工醫療保險制度改革試點的經驗基礎上，于1998年頒布《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，正式建立城鎮職工基本醫療保險制度。決定中規定城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，實行屬地管理，基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔。

2003年，國務院轉發衛生部、財政部和農業部所發的《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》，推動正式建立新型農村合作醫療制度，形成由政府組織和引導，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。2007年《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》，建立城鎮居民基本醫療保險制度，保障城鎮非從業居民的住院和門診大病醫療需求為主。

2.市場經濟轉型時期的醫療保障制度內在利益規則分析

這一時期的我國傳統醫療保險體制的弊端逐漸顯露，國家財政和國有企業對于過快增長的醫療費用不堪重負。計劃經濟體制下的企業并非獨立的經濟主體，但是經濟的轉型，企業變成獨立的法人結構，需自負盈虧。社會福利和單位福利的混合格局早已難以為續。外部環境的改變以及醫療制度內在的矛盾促進了制度的創新。我國醫療衛生制度不斷改革，以價格為導向分配醫療資源，不斷改變醫療服務供給的質量，但再放開限制的同時，也為微觀利益集團的成長提供了空間，形成了市場導向，利益集團萌芽出現的情況。

再者我國逐步建立社會化的醫療保險制度，但是社會醫療保險制度引入了第三方支付的機制，所以就產生了包括醫療服務需求方（患者），醫療服務供給方（醫方）以及醫療保險供給方三方主體。我國社會化醫療保險制度建立的本意是更好的滿足人民的醫療服務需要，降低人民的醫療費用。但是由于醫療市場的信息不對稱的情況，需求者、供給者以及醫保方三方形成了非合作博弈，導致了兩方勾結損害第三方的利益，嚴重阻礙了醫療服務市場以及醫療保險制度的發展。

由此可以看出，經濟轉型時期對醫療保險制度采取了一種經濟激勵方式，這種激勵方式雖然能夠體現權利與義務相統一的原則，但是也是一把雙刃劍，一定程度緩解“看病難”問題，提高醫療服務積極性，但是也誘導了只重視醫療服務的數量而忽視質量的現象，亂收費現象嚴重，醫患關系緊張的問題，所以醫療保險制度的改革迫在眉睫。

（三）新醫改以來的醫療保障制度（2009-）

1.新醫改以來時期的主要政策

2009年3月，《中共中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》的頒布標準著新的醫療保障制度的改革。在“四梁八柱”的思想主導下，不斷完善公共衛生服務體系、醫療服務體系、醫療保障體系、藥品供應保障體系。2016年，國務院發布《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》，正式在全國范圍內統一啟動城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度的合并工作。2018年，國家醫療保障局成立，組合各部門職責。

2.新醫改以來時期的醫療保障制度內在利益規則分析

這一時期的醫療保險制度的關鍵詞便是整合，實現醫療服務體系的合理分工，減少利益集團的沖突。醫藥價格形成機制的科學制定，比如4+7帶量采購等，以及醫保費用支付方式的創新等等目的都是為了緩解醫療服務市場中三方利益集團的非合作博弈現象，為人民提供更好的醫療服務。同時，緩解人民“看病貴”現象不斷轉變公立醫院的補償機制、治理運行機制，發揮醫院的公益性。

但不得不承認，醫療保障制度仍然無法杜絕市場購買的缺陷。患者并不掌握藥品及醫療信息，而醫生具有醫療專業知識，兩者在信息不對稱地位下的委托—代理關系下，醫生就會有動機去提供過度的醫療服務，所以信息不對稱的醫療服務市場會容易產生道德風險。由于，醫療服務市場存在“供方誘導需求”的現象，醫療服務的供給者在掌握主動的情況下，會有很大的可能性對醫療服務的需求者進行誘導醫療服務的購買。隨著醫療市場中的利益集團逐漸規模化與成熟化，醫療保障制度的改革的任何策略都將面對利益集團關系的重大調整。所以這一時期醫療保障制度的變遷表現為政府主導的，對利益集團進行市場均衡的多元博弈。

四、政策建議

（一）推進政府改革，協調政府部門利益

在以往的醫療保險制度的改革中，各個部門均存在自身的利益訴求以及策略選擇，對制度改革造成一定影響，加大了交易費用的成本，所以在此背景下國家醫療保障局誕生，進行醫療機構的整合。隨著醫療改革的不斷深化，政府必須要發揮其公共權力的性質，避免部門之間的利益博弈，減少公共利益和資源的損失浪費。

（二）完善公共利益與微觀主體的利益協調機制

社會醫療保險制度下的醫療服務市場是一種三方關系。醫療保險制度只有在實現微觀經濟主體實現利益最大化與公共利益的帕累托最優中不斷變化，從而實現兩者的均衡。所以政府采取的任何醫療制度改革措施都必須在考慮公共利益的前提下，充分考慮微觀經濟主體對政策的反映以及要采取的措施。

參考文獻：

[1]任行.養老金制度的歷史變遷與現實選擇：基于新制度經濟學的視角[J].社會保障評論，2020.

[2]仇雨臨.中國醫療保障70年：回顧與解析[J].社會保障評論，2019（3）.

[3]鄭功成.中國社會保障70年發展（1949-2019）：回顧與展望[J].中國人民大學學報，2019（5）.

[4]王東進.回顧與展望：中國醫療保險制度改革[M].中國社會科學出版社，2009.

[5]林燕.我國藥品流通體制變遷中的利益集團博弈分析[D].東北財經大學.2013.

[6]丁玲.特殊利益集團的“尋租”行為與政府規制研究[D].青島大學.2012.

[6]劉巖.中國藥品價格機制的利益集團博弈[D].首都經濟貿易大學.2012.

[7]岳經綸.社會政策學視野下的中國社會保障制度建設—從社會身份本位到人類需要本位[J].公共行政評論，2008（4）.

[8]岳經綸，程璆.新中國成立以來社會福利制度的演變與發展—基于社會權利視角的分析[J].北京行政學院學報，2020（1）.

[9]岳經綸，方珂，蔣卓余.福利分層：社會政策視野下的中國收入不平等[J].社會科學研究，2020（1）.

[10]盧現祥.新制度經濟學[M].武漢大學出版社，2011.