難治性便秘的中醫臨床病機探討

羊燕群

【摘 要】 難治性便秘的發病率在中國逐年上升，是中醫門診常見病、難治病。通過梳理近年來接診的便秘患者的臨床特征，結合中醫藏象學基礎理論，歸納、分析、探討脾胃、肝膽、腎、肺及三焦等臟腑在難治性便秘中的病機作用，認為其病機多是綜合了以上多臟腑功能失調基礎上的胃腸動力障礙和肛門舒縮失常的一類疾病，少見單一病因、病機導致的病證，臨床治療可采用包括健脾益氣、和胃降逆、疏利肝膽、補腎填精、補肺益氣、通利三焦等中醫治法進行多臟腑辨證論治。

【關鍵詞】 難治性便秘;中醫病機;多臟腑辨證論治

【中圖分類號】R256.35?? 【文獻標志碼】 A??? 【文章編號】1007-8517（2022）12-0009-03

Discussion on the Pathogenesis of Refractory Constipation Intraditional Chinese Medicine

YANG Yangqun

Shenzhen Hospital of Southern Medical University， Shenzhen 518101，China

Abstract：The incidence of refractory constipation has increased year by year in China. Through the analysis of the clinical symptoms of constipation patients who have been treated in recent years， and combining with the viscera-state doctrine of traditional Chinese medicine， the pathogenesis of refractory constipation is discussed with the functions of spleen， stomach， liver， gallbladder， kidney， lung， and san-jiao To summarize the experience of treatment， in order to provide ideas and methods for the clinical treatment of refractory constipation， it is considered that the pathogenesis is a kind of disease that combines the gastrointestinal motility disorder and anal contraction disorder on the basis of the above multi-organ dysfunction， rather than the disease caused by a single etiology and pathogenesis. The clinic treatment needs syndrome differentiation based on multiple visceras.

Refractory Constipation;Pathogenesis of Traditional Chinese Medicine; Treatment Based on Syndrome Differentiation of Multiple Visceras

便秘是臨床最常見消化道疾病之一，隨著中國社會現代化進程的發展，工作、生活方式的轉變，在中國便秘的發病率逐年上升，其中部分呈現難治、反復的特點，這類患者的人數在臨床顯著增長。通過常規的食物調整及西藥治療，部分患者的便秘癥狀仍持續存在，且嚴重影響其日常生活，目前醫學界認為其屬于難治性便秘[1]。便秘的常規治療，臨床常用容積性瀉劑、滲透性瀉劑、潤滑性瀉劑聯合促胃腸動力藥物可以緩解癥狀。嚴重的患者需要采用生理反饋治療[2]、糞菌移植[3]、手術[4]等特殊的方法來治療。有部分患者被認為存在焦慮抑郁狀態，需要抗焦慮、抗抑郁治療[5]。但即便經過以上種種辦法處理，仍有患者的便秘癥狀反復發作，持續數年而不能緩解，異常痛苦，往往求助于中醫。

西醫生理學認為：排便的過程是結腸節律性地蠕動使各部位結腸依次收縮，將糞便推向遠端結腸到達乙狀結腸貯留，蓄積到一定量時糞便進入直腸內，糞便對直腸腸壁產生刺激，引起肛門括約肌舒張排出大便的過程。2013年制定并發布的《中國慢性便秘診治指南》[6]根據排便困難發生的部位以及動力障礙的原因將便秘分為三類：結腸傳輸延緩型便秘，排便障礙型即出口梗阻型便秘，混合型便秘。其中出口梗阻型又分為不協調性排便和直腸推進不足2個亞型。而中醫基礎理論對于便秘的病機早有記載，《諸病源候論》曰“大便難者，由五臟不調”。結腸的傳輸與肛門的開啟，與臟腑轉化、氣機的升降關系密切，食物化生精微后經五臟六腑轉化，最后排出糟粕，其過程能否順利完成，臨床癥狀顯示確實與五臟相關。作者在接診大量便秘患者，特別是難治性便秘患者的過程中，梳理其臨床癥狀特點，以中醫基礎理論為病機考慮出發點，辨證分析，認為難治性便秘的病機尤其與脾胃、肝膽、腎、肺及三焦的功能失調有密切關系，在此作一粗淺探討。

1 各臟腑在便秘病機中的作用

1.1 脾胃 在藏象學說中，脾為后天之本，脾主運化，而胃為脾之腑，臟腑相關，互為表里，經絡相連，密切不可分。“脾升胃降”幾乎可以概括中醫基礎理論中機體整個消化道的關鍵生理過程：脾臟具有把水谷（飲食物）化為精微，并將精微物質轉輸至全身的作用，包括營養物質的吸收和傳送的生理功能;而胃的通降作用則主導了將食物及消化后的食物殘渣向下運送，包括途經小腸、大腸及肛門的輸出過程。脾胃在此過程起到類似傳送機的作用，若脾胃功能失調，這個輸送機停滯，糟粕無法排出，則“便難”發生。

首先，脾為臟，胃為腑，它們在生理上相互協調工作，才能達到平衡，如果其中一方功能失常，則轉運的秩序打亂，食物在體內的傳送過程發生紊亂，“清氣在下，則生飧泄;濁氣在上，則生瞋脹”，自然糟粕的排出也發生障礙。

其次，《素問集注·五臟生成篇》所說：“脾主運化水谷之精，以生養肌肉，故主肉。”《素問·太陰陽明論》亦說“筋骨肌肉無以氣生”。脾胃虛弱則肌肉失養（腸道平滑肌），肌肉失養則轉運乏力，轉運乏力則腸道舒縮困難，大便自然排出費力。

再者，脾“在液為涎”，涎液之源為脾液，脾陰虧虛則口涎化生無源，水津無以敷布，則見口干唇燥，口渴喜飲，大便干結難解，甚至肛裂出血。涎可見之液為口津，而不可見之“涎”包括胃液、小腸液、大腸液等胃腸道幫助消化、潤滑之液，在進食時分泌，有助于食物的吞咽、消化和排出。若脾陰不足，則胃腸道津液缺少，通道失潤，糟粕無以潤下，則停滯不前。李東垣《脾胃論》“脾胃勝衰論”中說“脾既病，則胃不能獨行津液”，即氣虛亦津液不行之意，“氣”和“液”是大便通下的必要條件，無論氣虛還是液虧，終致糟粕如入干澀河道之船，無風無水，停滯不前。

總而言之，脾胃位于中焦，“脾升胃降”的生理功能決定了脾胃在各獨立又相關的臟腑中起著斡旋上下左右的作用。脾氣升則水谷之精微得以輸布;胃氣降則轉化后的糟粕得以排出。上下有序方能出入順暢，才能完成食物傳化過程。這個過程帶動肺氣的宣散、肝氣的調達、腎氣的上升等協同作用。反之如果其他臟器功能失調，亦可影響脾胃功能的正常運行。

在臨床各類難治性便秘中，各類致病因素導致的結局皆為脾胃功能的失常。這個失常可以是虛證，亦可為實證，或者虛實夾雜證，需要辨證求之。

1.2 肝膽 肝屬木，主怒，為風木之臟，主疏泄而藏血，其氣升發，喜條達而惡抑郁，一般情況下，肝通過疏泄功能調節體內的氣機升降。膽是肝之腑，同樣喜疏泄、主決斷，肝膽對脾胃的升降功能有重要的影響。

《癥因脈治·大便秘結論》論曰：“怒則氣上，思則氣結，憂愁思慮，諸氣，則氣雍大腸，怒而氣上，而大便乃結。”[6]肝氣疏泄太過，怒而橫逆犯脾胃，帶動脾胃升降太過，臨床可見腹痛、腹瀉、反酸、嘔吐等癥狀，稱為肝木乘脾土。而若肝氣失于疏泄，肝氣郁閉，則見“諸氣怫郁”，肝木失其調達，則脾土壅塞，轉運失常，臨床表現為腹痛、腹脹而大便秘結。因此肝與脾在運行腸道功能上是相輔相成的關系：肝的疏泄和脾的運化，“脾土得肝木而達”，脾胃“升清降濁”功能一旦得到肝氣的扶助，消化、吸收、轉移、排泄暢通無阻，受納和降濁均能順利完成;若其兩者功能失調，則可轉換為相克相乘對立關系：肝膽之氣郁閉，脾胃升降功能失常，濁氣不得下降，糟粕不能排出，最終出現便秘癥狀。

頑固性便秘腸腑氣機不暢，長期濁氣郁滯胃腸，則加重脾胃功能失常。從五行理論分析為土壅則木郁，致木失調達;木失調達，則諸氣怫郁，憂愁思慮內生。故臨床頑固性便秘患者往往同時存在焦慮抑郁障礙發生，情志疾病隨之伴生。

因為肝膽的重要作用，疏肝利膽之法在治療難治性便秘的過程中需要得到重視。

1.3 腎 糞便排泄的過程，和后陰的開闔也密切相關。腎位于下焦，主二陰，司開闔。《素問·水熱穴論》認為“腎者胃之關也”。在《類經·針刺類三十八》中云：“關者，門戶要會之處，所以司啟閉出入也。”而在唐代王冰的《重廣補注黃帝內經素問》中也認為：“腎氣化則二陰通，二陰閉則胃瞋滿，故云腎者胃之關也。”而胃為“腑氣下降”的最主要相關臟器，因此我們可以認為便秘與腎相關是有理論依據的，國內已有專家認同該觀點[7]。

普通的便秘大便干結難解，由“邪在腎，亦令大便難……津液枯燥，腸胃干澀，故大便難”，容易理解，《醫學正傳·秘結》曰：“飲食之火起于脾胃，淫欲之火起于命門，以致火盛水虧，津液不生，故傳道失常，漸成結燥之證。”以養陰液潤腸道為主要作用的增液湯也是臨床最常用的治療便秘的方劑之一。

腎藏精，腎精是構成人體的基本物質;腎中所藏之精轉化為氣，為腎氣;而氣化作用的動力是腎陽;腎陽的調節又離不開腎陰。《景岳全書·秘結》中認為：“凡下焦陽虛則陽氣不行，陽氣不行則不能傳送而陰凝于下，此陽虛而陰結也。”因此，臨床“陽氣不行，陰凝于下”的便秘類型往往是容易被忽略的，患者癥見大便排出困難，同時兼見腹痛隱隱、喜溫喜按、腰膝酸冷、小便清長，舌淡苔白、脈沉遲等癥狀。臨床可用蓯蓉潤腸丸等溫通的藥物。

因此，無論陽盛陰虧還是陽虛陰盛，均可致便秘的發生。后陰的開闔功能依賴腎的氣化功能完成，腎臟作為“胃關”如閘門的開關，影響糟粕排出的最后出入狀態，無論陰還是陽的不足所致的陰陽失衡，均可致便秘發生。但腎陰易補而腎陽難填，難治性便秘往往與腎陽虧虛的關系更為密切。

1.4 肺 “肺主一身之氣”是肺的最主要功能之一。肺主氣功能的失調，可致全身氣機的不暢或升降出入異常。因為肺在諸臟中其位最高，因此，體現“肺主氣”功能的表現往往是其“肅降”功能。另外，又因“肺與大腸相表里”的關系，因此《醫精經義》曰：“大腸所以能傳導者，以其為肺之腑。肺氣下達，故能傳導……肺氣傳輸大腸……大便調。”肺與排便的關系因此也是明確的。“提壺揭蓋”的治法也是基于該理論的臨床實踐。肺主宣發肅降，布散津液，有助于推動和濡潤大腸，促進大腸發揮傳導功能;而大腸腑氣通暢，又有助于肺氣的肅降。臨床確有典型的患有慢性阻塞性肺病的難治性便秘患者，辨證需從肺氣入手，斂肺氣、降肺氣、補腎納氣等諸法用于治療該類患者[8-9]，目的均是使肺氣降而腑氣得以肅降，從而緩解便秘的癥狀。

1.5 三焦 《難經》曰：“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也。”明確指出：三焦是人體水谷精微物質升降出入的運行道路，為人體元氣由三焦出發而至五臟六腑，周游全身后又回歸之處。《素問·六節藏象論》也認為：“三焦……倉廩之本，營之居也，名曰器，能化糟粕，轉味而入出者也。”再次指出三焦是水谷轉化為精微，繼而傳化糟粕的處所。

排便的過程是在脾胃為主導的上、中、下三焦所有臟器參與的生理活動，三焦只是部位、場所，而非功能臟器。但三焦的暢通是糟粕排出機體的必要條件之一。若三焦堵塞，道路不暢，則排出必然受到阻礙，便秘則會發生。青壯年中特別是男性便秘患者，反復發生便秘癥狀伴有噯氣、反流、口苦、腹脹、舌苔厚膩，脈弦滑等癥狀，若以補氣、潤腸、養血、理氣等方法用之則罔效，往往需以大柴胡湯、承氣湯等類藥物開山去障、通利三焦為先，再以理氣和胃、祛濁化濕徐徐圖之，便秘之癥方得緩解。此時若不用“下”法，則三焦不得通達，病因不能去除。但亦不能常用“下”法，去除痼結之后，用理氣、降氣、化濕之藥“清掃”三焦，清除余濁，又免傷陰耗氣。

2 小結

綜上所述，筆者認為，臨床上常見的難治性便秘的病機是脾胃、肝膽、腎、肺、三焦等多臟腑功能失調基礎上的胃腸動力障礙和肛門舒縮失常的一類疾病，往往非單一病因、病機導致的病證。對該類難治性便秘的治療，可采用包括健脾益氣、和胃降逆、疏利肝膽、補腎填精、補肺益氣等多種中醫治法進行多臟腑綜合診療，調和諸臟腑，才能達到較好的臨床治療效果。

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（收稿日期：2021-11-02 編輯：劉 斌）