吳輝副教授治療更年期女性甲狀腺結節臨證經驗

曹圓 吳輝 張瑤

【摘要】甲狀腺結節疾病在更年期女性中較為常見，臨床治療存在易復發、西藥不良反應等問題，中醫藥治療具有改善整體癥狀、副作用小、復發率低等優勢。文章總結了吳輝副教授治療更年期女性甲狀腺結節疾病的臨證經驗，他在臨床辨治上結合更年期女性的體質及生理特點，采用疏肝理氣、補益脾腎、養心安神之法，取得顯著療效。

【關鍵詞】甲狀腺結節;癭瘤;更年期女性

【中圖分類號】R249.2/.7【文獻標志碼】A【文章編號】1007-8517（2022）11-0091-03

甲狀腺結節是指甲狀腺細胞在局部異常增生所引起的一個或多個組織異常的團塊，臨床多表現為頸前正中兩旁結塊腫大，結塊可隨吞咽動作而上下移動，觸診時可捫及大小不等的多個結節，質地多為中等硬度。甲狀腺結節發病率較高，一般人群中借助高分辨率超聲的檢出率可高達20%～76%，其中5%～15%可能發展為惡性腫瘤[1]。近年來由于工作和生活壓力增加，甲狀腺結節患病率逐年上升，女性患病率高于男性，且甲狀腺結節在圍絕經期及絕經期女性中較為常見[2]。吳輝副教授師從我國著名內分泌專家仝小林院士，在治療頭痛、失眠、更年期綜合征、甲狀腺結節、糖尿病等疾病方面經驗頗豐，臨床療效顯著，今有幸跟師學習，現將吳輝副教授治療更年期女性甲狀腺結節的臨證經驗介紹如下。

1病因病機

甲狀腺結節在中醫學中屬于“癭病”“癭瘤”等范疇。本病病因主要是情志不暢、飲食及水土失宜、體質及先天稟賦等因素，病位主要在肝脾，蓋因長期精神情緒不穩定，肝失疏泄，影響津液正常輸布，導致津液不歸正化而凝聚成痰，痰氣交阻，經久而又血瘀，終致氣滯、痰凝、血瘀壅結頸前而發癭病。《諸病源候論》上載：“癭者，由憂恚氣結所生。”古代醫家大多認為情志不暢是本病發病的重要原因。更年期女性由于在社會和家庭中扮演著雙重角色，承擔著諸多壓力與負擔，使得她們長期處于身體和心理的疲勞及失衡狀態，久而情志不暢，肝氣郁結，易導致發病。吳輝副教授認為，更年期女性發病，不僅與肝氣郁結、脾氣虧虛有關，與心也有關系，還與腎中精氣不足有關。更年期女性天癸逐漸衰竭，腎陰虧少，日久陰虛及陽，可致腎陰陽兩虛;腎水不能上濟心火，腎陰不能制約心陽，則致心腎不交;累及肝陰可致肝腎陰虛，陰虛不能制陽，陰精耗傷，則有陰虛火旺之證候;若肝火上灼心陰，心神失養則致心肝陰虛;脾為后天之本，腎精、腎氣有賴脾胃化生之水谷精微的補充，若脾胃虛弱，氣血生化不足，血虛而心失所養，可有心脾兩虛之證候，且肝血腎精無以充養，也易導致天癸衰竭，沖任二脈氣血虧損，機體陰陽失調，臟腑功能紊亂[3]。更年期女性由于卵巢功能衰退，雌孕激素水平過度降低，引起下丘腦-垂體-卵巢軸紊亂，并影響其他內分泌腺（如甲狀腺、腎上腺）與垂體間的動態平衡，從而產生相應的各種臨床表現及代謝紊亂[4]。

2臨床辨證

吳輝副教授認為，更年期女性發為本病，多與精神緊張、情緒不穩定有關，憂思急躁郁怒導致肝氣郁結不暢，氣滯津聚生痰，痰氣互結與瘀血相博而壅結頸部，故覺頸前癭腫脹感，可觸及結節，時有胸悶，喜太息，甲狀腺結節的發生發展與之密切相關。一方面因肝疏泄功能失調，氣郁久而化火，可見急躁易怒、口干口苦;肝郁乘脾，脾失健運，出現倦怠乏力，消瘦，便溏等癥狀;肝火上灼心陰，心陰虧虛，心神失養，臨床常見心悸怔仲，煩躁失眠，甚至夜不能寐[5]。另一方面，又因更年期女性癸水不足，腎陰虧虛，腎水不能上濟于心，故而心火偏旺，心神不寧，發為本病同時常伴有心煩少寐、眩暈耳鳴、潮熱盜汗等癥狀;久病及腎，水不涵木，虛風內動，則有手足震顫。更年期女性通常表現為情緒波動較大，性情急躁易怒，導致生活節律紊亂，嚴重影響其正常生活及規律工作，亦會加重該病病情進展，結節會逐漸增大。吳輝副教授認為，更年期女性患甲狀腺結節多是肝氣郁結、脾腎虧虛引起的虛實夾雜之候，治療時應當兼顧之。

3治法方藥

吳輝副教授認為，結合更年期女性甲狀腺結節發病的病因病機和臨床辨證，治療上主要以疏肝解郁、滋陰補腎、化痰散結為法，常用消瘰丸、四逆散、六味地黃丸三方化裁合用，對治療更年期女性甲狀腺結節起事半功倍之效，效果顯著。消瘰丸出自《醫學心悟》，方中貝母、牡蠣、玄參均能軟堅散結，其方咸苦寒潤合法，納平肝于清化軟堅中，藥簡力專。臨床上吳輝副教授還常用夏枯草合貝母加強清肝化痰散結之力[6]，若更年期女性甲狀腺結節合并有乳腺增生、子宮肌瘤，即女性“小三聯征”，常加用莪術、三七、王不留行等[7]。四逆散出自《傷寒論》，方中柴胡苦辛而入肝膽經、疏肝解郁，白芍養血柔肝、斂陰止汗，這兩味藥多為吳輝副教授臨床所用，二者恰適肝體陰用陽之性，疏柔相合，且肝脾同調，可謂一舉兩得之效。根據現代對柴胡和白芍的藥理研究發現，柴胡具有鎮靜、安定、保肝、影響物質代謝及促進免疫功能等作用，白芍具有抗肝損傷、鎮靜、抗抑郁、調節免疫、抗炎等作用[8]，說明柴胡、白芍對改善更年期女性精神抑郁或猝暴悲怒的不穩定情緒有幫助。六味地黃丸出自《小兒藥證直訣》，用于腎陰不足之證。方中熟地黃、山藥、山萸肉三藥合用，補肝脾腎，即所謂“三陰并補”;澤瀉、牡丹皮、茯苓三藥合用，瀉濕濁而降相火，即所謂“三瀉”;補瀉兼施，以滋陰補腎為主。臨床上吳輝副教授常在補陰同時佐以補陽藥，如淫羊藿、肉桂等，即明代張介賓提出的所謂“善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”，若有虛火上炎之證候，常加用知母、黃柏。

4典型病案

患者韓某，女，49歲，2021年5月22日初診。患者訴近半年來時覺頸前脹感不適，平素情緒不穩，易焦慮急躁，常入睡困難，心煩少寐多夢，寐后易醒，伴潮熱盜汗，時有腰酸乏力，納可，二便調，舌質紅絳，舌尖紅，苔薄黃，脈弦細略數;追問患者月經史及既往史，已絕經一年有余，既往有乳腺增生病史。查體：視診：患者頸部右側稍腫大，左側未見明顯異常;觸診：右側甲狀腺可觸及腫塊，質地中等硬度，無壓痛，可隨吞咽動作上下移動;聽診：甲狀腺區未聞及血管鳴音。輔助檢查：甲功三項（FT3+FT4+TSH）均未見異常;甲狀腺彩超示：甲狀腺右葉體積增大，內部回聲欠均勻，中部可見一大小為2.67cm×1.60cm的等回聲團，峽部偏右側可見一大小為0.96cm×0.47cm的低回聲團，形態規則，邊界清晰;甲狀腺右葉囊性結節，TI-RADS分級：3級;左葉及峽部未見局限性異常回聲。西醫診斷：1.甲狀腺結節;2.更年期綜合征。中醫診斷：癭瘤，辨證為氣郁痰阻，陰虛火旺證。治療上予以消瘰丸合知柏地黃丸加減，具體處方如下：夏枯草30g，玄參30g，浙貝母30g，牡蠣30g，炒王不留行12g，柴胡12g，白芍15g，淫羊藿15g，知母10g，關黃柏12g，熟地黃15g，酒萸肉30g，牡丹皮15g，茯苓10g，合歡皮20g，炒酸棗仁30g，以上諸味，共21劑，水煎服，早、中餐后及睡前各服1次。患者于3周后2021年6月14日復診，訴睡眠情況好轉，頸前脹感較前有所緩解，潮熱盜汗、腰酸乏力等癥狀均較前減輕，舌紅苔薄白，脈弦細。繼續前方加減治療，患者間斷服藥兩個月后隨訪，癥狀好轉，情緒明顯改善，2021年8月28日復查甲狀腺彩超提示甲狀腺右葉可見一大小為2.17cm×1.23cm的等回聲團，另可見一大小為0.75cm×0.38cm的低回聲團，表示結節也有縮小，提示治療有效。囑患者保持心情愉暢，定期復查甲狀腺彩超，門診繼續治療并隨訪。

按語：患者為更年期女性，為甲狀腺結節高發年齡段人群，平素情緒焦慮急躁不穩為長期肝氣郁滯不舒所致，潮熱盜汗、腰酸乏力、舌質紅絳、苔薄黃、脈細數皆為腎陰虛火旺之證候，睡眠差、舌尖紅為心火偏旺、心神失養所致，故中醫辨證為肝郁氣滯、腎陰虛火旺證。方用消瘰丸合知柏地黃丸加減。方中玄參、浙貝母、牡蠣均能軟堅散結，加用夏枯草增強清肝化痰散結之效;熟地黃滋陰補腎、填精益髓;酒萸肉補養肝腎;牡丹皮清泄虛熱;茯苓補益心脾而寧心安神，加用淫羊藿陽中求陰，引火歸源，增強療效;在此基礎上加用知母、黃柏清虛熱制相火;柴胡疏肝解郁;白芍柔肝斂陰止汗;患者有乳腺增生病史，加用炒王不留行合夏枯草增強活血消腫之功效;患者睡眠較差，酸棗仁入心、肝經，養心陰、益肝血而寧心安神，合歡皮亦入心、肝經，舒肝解郁、悅心安神，二藥合用養心安神幫助睡眠;全方藥證相合，共奏疏肝解郁、滋陰補腎、養心安神、化痰散結之功，通過整體調節作用改善患者癥狀，結節亦可自消。

5小結

隨著人們生活習慣的改變，社會壓力的不斷增加，以及超聲診斷技術逐步提高，越來越多的人確診患甲狀腺結節疾病，而患者中又以更年期女性較為多見，且多為良性病變[9]。吳輝副教授認為，更年期女性甲狀腺結節的發生，與肝、脾、腎、心密切相關，主要由肝失疏泄、脾腎不足、心失所養導致氣血津液輸布失常而致有形病理產物的產生，治療上應注重疏肝理氣、補益脾腎、養心安神。根據臨床經驗，吳輝副教授認為中醫藥治療更年期女性甲狀腺結節從整體觀念出發，辨證論治歸于個體，具有改善患者整體癥狀、副作用小等優勢，且治療囊性結節更為有效。并能改善更年期女性的生活質量，值得臨床借鑒。

參考文獻

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（收稿日期：2021-11-05編輯：黃麗君）

作者簡介：曹圓（1995-），男，漢族，碩士研究生在讀，研究方向為中西醫結合治療老年內分泌疾病。E-mail：851318647@qq.com

通信作者：張瑤（1969-），女，漢族，主任醫師、二級教授、碩士研究生導師，研究方向為中西醫結合治療老年內分泌疾病的研究。E-mail：799738065@qq.com

指導老師：吳輝（1973-），男，漢族，博士，副主任醫師、副教授、碩士研究生導師，研究方向為失眠、更年期綜合征、腦血管病、內分泌疾病等。E-mail：269272582@qq.com