PPP融資模式下社會資本參與醫養結合項目的創新研究

張伊人　劉石柱

摘要：為提升老年人口養老服務質量，滿足其多樣化的養老需求，國家提倡大力發展醫養結合養老服務。當前醫養結合養老機構面臨融資渠道單一的困境，因此，在PPP模式下社會資本參與醫養結合項目建設的方式應運而生。文章首先分析了PPP融資模式引入醫養結合項目的可行性及必要性，其次闡述了中都怡養苑及楓葉正紅老年養護服務中心這兩個全國重點示范項目的創新做法，最后提出完善PPP融資模式下醫養結合項目的建議主要包括完善PPP模式下相關法律法規建設;建立健全問責與監管機制;構建風險分擔與利益均衡機制以及加大護理與管理專業人才培養力度。

關鍵詞：PPP融資模式;社會資本;醫養結合

一、引言

據第七次全國人口普查數據公報顯示，截至2020年底，我國60歲及以上老年人口為26402萬人，占全國人口總數的18.7%，其中65歲及以上老年人口為19064萬人，占全國人口總數的13.5%，同2010年普查數據相比，分別上升了5.44%與5.43%。我國人口老齡化趨勢愈發嚴峻，老年人口的養老問題已成為亟待解決的社會熱點問題之一。

為了更好地滿足老年人不同層次的養老需求，醫養結合的養老模式開始走入大眾視野。所謂醫養結合，指的是將醫療與養老服務相結合，積極整合衛生資源，為老年人提供醫療、保健、康復、護理等一體化服務。2013年9月，國務院印發《關于加快發展養老服務業的若干意見》，正式將“積極推進醫療衛生與養老服務相結合”作為養老服務業發展的六大主要任務之一。在國家政策的大力指導與推動下，醫養結合項目在各地都開展了不同形式的實踐。然而，在實際操作過程中，資金支持力度不夠，成為制約醫養結合服務順利開展的重要因素，依靠單一的政府資金支持不足以完全滿足醫養結合相關服務的有效提供。因此，將PPP模式引入醫養結合服務項目建設，鼓勵社會資本對醫養結合養老機構的投入，對減輕政府財政負擔、提升社會資本社會價值以及提升老年人口醫療生活水平等具有重要意義。

二、PPP融資模式概述

PPP模式，也稱為公私合營模式，是指政府與社會資本共同合作的一種新型模式，主要適用于公共基礎設施建設領域，在這一模式下，政府與社會資本之間是共同享受利益、共同承擔風險的合作伙伴關系。在將PPP模式引入醫養結合項目的過程中，社會資本主要發揮投資及融資的作用，利用多渠道從社會籌集資金，同時社會資本還可以利用自身在企業管理與運行方面的優勢，將管理方法與模式運用到對醫養結合機構的組織與部門管理中去，提升醫養結合機構的管理效率，改善管理效果。政府在該模式中則更多地發揮協調指揮的作用，把握醫養結合養老服務的發展方向，明確服務達到的目的。在確保資源合理有效分配的同時也能夠探索提升醫養結合服務質量與利用效果的措施，從而更好地滿足老年人的醫療與養老需求。

當前PPP模式主要可分為以下四種類型：第一，BOO模式：政府與社會資本簽訂合作協議共同建設與經營某一項目。第二，BOT模式：社會資本依據合約建設與運營某一項目，到期移交政府。第三，TOT模式：社會資本接收政府投資的某一項目，承擔運營責任，在合同到期后交還政府。第四，ROT模式：社會資本依據合約對現有項目進行改擴建，到期移交政府。當前醫養結合項目建設以前兩種模式為主。

在PPP模式下，社會力量能夠積極參與到公共服務的建設過程中來，實際上這也是社會資本參與投資的一種特殊方式，在獲得一定利潤回報的同時更能夠提升社會資本的利用效率。另外對政府部門來說，社會資本的加入在一定程度上減輕了政府的管理與資金壓力，將醫養結合機構的管理權力下放到民營企業或社會個人，也有利于提升社會資本參與公共服務建設的積極性，最終改善老年人的養老、醫療環境，更快更好地達成健康中國戰略目標與任務。總的來說，PPP模式與醫養結合養老服務的對接能夠實現政府、社會資本以及醫養結合服務需求者的多方共贏。

三、PPP融資模式引入醫養結合項目的可行性及必要性分析

（一）PPP融資模式在醫養領域的政策可行性

2017年8月，三部門聯合發布《關于運用政府和社會資本合作模式支持養老服務業發展的實施意見》，該意見指出，應鼓勵和引導社會資本通過PPP模式參與到醫療養老服務中來，不斷總結與推廣經驗，探索醫養結合項目運用PPP模式的成熟路徑。2019年4月，國務院印發《關于促進養老托育服務健康發展的意見》，該意見也指出，應積極拓寬養老服務籌資渠道，解決養老機構融資難問題，同時建立公建民營養老機構管理辦法，進一步加強監管。綜上所述，在政府政策的大力推進與扶持下，PPP融資模式在醫養領域的運用切實可行，是未來醫養結合項目推進的重要方式之一。

（二）PPP融資模式在醫養領域的必要性

第一，從供需角度來說，當前我國人口老齡化程度日益加重，失能、半失能老年人口占比也在持續增加，對養老與醫療服務的需求量極大。然而，從全國數據來看，截至2020年底全國擁有的養老機構數量為3.8萬個，擁有床位數量為823.8萬個，平均每千名老年人擁有的床位數僅為31.2張，遠低于發達國家平均水平。再加上養老機構普遍存在的服務質量良莠不齊、設施設備功能不完善等問題，使其提供的資源與服務利用效率偏低，無法滿足老齡人口的醫療、養老需求，亟需引入社會資本，轉變當前融資與運營模式，激發養老與醫療服務市場活力，提升服務供給的質量與效率。

第二，從運營的風險與收益角度來說，將PPP融資模式引入醫養結合項目能夠有效分攤運營成本，分擔經營風險，共享經營收入。依據PPP融資模式的運行規則，在醫養結合項目運營中出現的任一風險，均由風險抵御成本最低且抵御效率最高的一方承擔，在承擔風險的同時也能夠獲得與風險相匹配的收益，從而在政府與社會資本間形成風險共擔與收益共享機制，保障醫養結合項目的經濟與社會效益。

第三，從融資渠道來說，PPP模式下社會資本的引入能夠在極大程度上拓寬現有融資渠道，建立政府主導，單個或多個社會資本主動參與的融資新模式，從而解決單一政府融資難問題。同時社會資本的加入也有利于醫養結合養老機構提供多元化的產品與服務，以滿足不同老年人個性化的養老與醫療需求。

四、PPP融資模式下社會資本參與醫養結合項目的現狀

利用財政部建立的PPP綜合信息公開平臺查詢相關項目后，得到的具體結果如下：截至2021年6月，與養老相關的PPP項目共計103個，僅占管理庫項目總數的1.02%，其中醫養結合養老機構相關且處于執行階段的PPP項目有66個，占養老項目的比重為64.1%。其中國家級示范項目29個，投資總額超過1億元的項目有55個，占比達到項目總數的83.3%。綜上，我國PPP融資模式與醫養結合項目的融合正處于初步發展階段，在探索融合方式的過程中也產生了多元化的運作模式。作為國家重點醫養結合示范項目的代表，下文將分別以中都怡養苑及楓葉正紅老年養護服務中心為例對其醫養結合PPP項目運行模式創新做具體闡釋。

中都怡養苑位于山東省濟寧市汶上縣，作為第三批次國家級示范項目，其項目總投資額達到63000萬元。該養老機構采取的運營方式主要為BOO模式，即以養老機構為主導的一種PPP融資模式。項目采用使用者付費模式，由參與項目的社會資本自負盈虧。其中社會資本方主要承擔項目的建設運營與維護責任，政府則履行相關的監督與介入權利，對項目進展情況進行有效監督，并進入項目現場進行測試與檢查，在緊急情況下政府有直接中止項目建設與運營的權利。在項目合作期內，政府不得隨意變更合作對象，社會資本想要獲得投資回報必須通過政府部門制定的一系列評價指標考核測試，以保證其醫養結合相關服務的質量。為了更好地探索醫養結合新模式，服務周邊居民，中都怡養苑利用互聯網和大數據，設立全省統一的養老服務專線，將智能化的現代電子科技與醫療和養老服務緊密結合，實現了一體化的智慧養老。在養老機構的康復部門設立信息服務中心，為所有簽約老人發放電子手環，實時監控老年人的身體狀況。同時通過電子手環監測老年人的實時位置，一旦超出安全范圍，工作人員能夠第一時間發現異常，提供幫助。此外，養老機構還可以為周邊居民提供上門的家電維修、家政服務、陪同就醫等服務，方便居家老人的日常生活。

同樣入選第三批次國家級示范項目的楓葉正紅老年養護服務中心位于山東省菏澤市牡丹區，其項目總投資額達到116730萬元。該老年養護服務中心采取的運營方式主要為BOT模式，即經典的建設-運營-移交模式。在該模式下，菏澤市大田房地產開發有限公司作為社會資本方與政府簽訂勞動合同，同樣由政府承擔對該老年養護服務中心的績效考核與監督管理責任，在項目合作期滿之時，將該項目無償地交還給政府。該項目創新收益分配機制，政府承諾不參與股權分紅，同時允許社會資本在獲取自身應得收益的基礎上對剩余收益進行股權分紅，從而大力提升了社會資本的參與積極性。該養老機構的服務范圍大致可分為醫療與養老兩大部分。醫療服務的提供主要由政府部門代表——牡丹人民醫院負責，通過組建專業的醫師團隊，為老年人提供及時有效的醫療服務。同時兼顧老年人的康復服務需求，為老年人提供體檢與康復指導。養老服務的提供者則主要是社會組織，并且同時負責提供醫養服務過程中需要的設備設施。在該運營模式下，楓葉正紅老年養護服務中心能夠實現醫療與養老資源的互聯互通。負責醫療服務的專業醫師團隊能夠為居住在養老病房的老人們提供查房和體檢服務，養老病房中多余的床位以及設備設施也可以暫時緩解醫療部門一床難求的現狀，醫療與養老資源的互通與融合，有利于更好地滿足老年人的需求，實現資源利用效率最大化。

五、完善PPP融資模式下醫養結合項目的建議

（一）進一步細化PPP模式下相關法律法規制度建設

加快構建社會資本參與醫養結合項目建設的法律規范體系有利于更好地推動醫養結合服務模式發展，營造和諧共贏的投資發展環境。一方面，政府應加快推進PPP模式下社會資本與政府部門合作的相關法律條文建設，分別規范政府方與社會資本方的行為，明確各自履行的義務，為社會資本參與公共服務建設提供相應的法律保障。針對在項目投資過程中可能面臨的投資風險，需要相關法律法規制度對政府投資額度做出明確的界定與規范，盡可能規避財政風險。在經濟制度方面，加大對社會資本參與醫養結合項目的政策支持力度，為醫養結合項目提供一定的稅收優惠與低利率貸款，盡可能降低其運營負擔，從而更好地保障醫養結合服務的質量。另一方面，在國家宏觀政策的基礎上，各地根據自身養老服務與經濟發展狀況，出臺實施細則，與國家層面的指導意見相互呼應，推動社會資本參與醫養結合項目政策落地。

（二）建立健全問責與監管機制

針對醫養結合PPP項目由多方共同參與的特點，應加快建立第三方問責與監管機構，有利于更好地規范政府與社會資本的參與行為。一方面，建立獨立的問責與監管機構，尤其是明確政府與社會資本參與的權責界限，制定相應的獎懲措施，開通群眾舉報通道，使得醫養結合項目建設過程更加公開透明。同時建立健全醫養結合項目的價格監管機制，在保障社會資本獲取合理利潤的同時嚴格醫養結合服務的定價標準，細化與定價模式、定價計算方法相關的法律條款，以維護老年人的基本權益。另一方面，針對社會資本擬定結構化合同，進一步明確其權利與責任，建立并疏通政府與社會資本兩方有效的溝通渠道，避免公私雙方因信息不對稱而產生信任危機，也能降低雙方產生利益沖突的可能。鼓勵多元社會資本共同參與項目建設，采用公開招標的形式公平選擇社會資本，用良性競爭的方式最大程度地保障其服務提供的公益性。

（三）構建風險分擔與利益均衡機制

政府與社會資本作為共同參與的主體，應構建風險分擔機制。醫養結合項目所提供的服務大多具有準公共性特點，該類項目在前期投入較多的同時投資回報率也相對較低，投資風險較大，因此在項目建設初期，融資風險應由政府與社會資本共同承擔，以減輕社會資本的融資壓力。建立長期的投資回報機制，保障社會資本在收益未達預期的情況下也能收回部分投資金額。針對醫養結合項目利潤率不高的問題，應鼓勵社會資本在參與醫養結合項目的同時進行有效的產業延伸，包括醫療手術器械、養老助老設備設施、養老保健藥品、日常護理服務等，拓寬盈利渠道。將醫養結合與文化、旅游、房產等產業進行深度產業融合，使得社會資本在參與醫養結合項目過程中能夠獲得更高的投資回報，從而提升投資積極性。此外針對社會資本融資困難，可以鼓勵小型社會資本聯合，以達到項目所需的投資金額。建立利益均衡機制，明確政府與社會資本之間的利益分配方式，滿足社會資本的營利需求。

（四）加大護理與管理專業人才培養力度

醫養結合養老服務提供衛生人力資源具有多樣化的特點。養老機構要積極吸收與管理、醫療、養老、護理、照料等服務相關的多方面人才，提高慢性病治療及預防、護理等服務質量。同時嚴格準入標準，保證相關護理人員都接受過專業化、系統化的培訓，從而保障醫養結合養老服務質量。在針對相關醫務人員培養過程中也應加強醫養結合服務宣傳，強調對醫養相關人才的巨大需求，鼓勵其畢業后流向醫養結合性質的養老機構，為醫養結合項目的推進貢獻力量。同時依托各地醫學院校，擴大對醫療、護理、家政等相關人才的招收比例，在課程設置中增加相關的技能課程與培訓，為醫養結合項目的推進作相應的人才儲備。此外作為醫養結合項目的投資方，社會資本可以利用自身的資金優勢，通過績效考核獎勵等方式留住優秀人才，或通過與當地三甲醫院進行人才交流合作的方式，提升人才專業素養。

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（作者單位：江蘇大學管理學院。劉石柱為通信作者）