118例改良同側胰腎聯合移植術手術管理

鄧赫 黃芹燕 江進華

【摘要】目的：總結同側胰腎聯合移植術的手術護理配合經驗。方法：對118例同側胰腎聯合移植手術進行回顧性分析，并總結護理配合要點。結果：所有患者術程順利，手術時間為（6.4±0.9）小時，術中出血量（153.3±85.3）mL，患者滿意度為93.2%。結論：專業的手術護理團隊、精細化的手術配合、有效的心理護理干預是保障手術成功和患者安全的重要因素。

【關鍵詞】同側胰腎聯合移植術；手術配合；供胰腺供腎修整

Management of modified ipsilateral simultaneous pancreas-kidney transplantation in 118 cases

DENG He， HUANG Qinyan， JIANG Jinhua

The Guangzhou Medical University Second Hospital （operating room）， Guangzhou， Guangdong 511447， China

【Abstract】Objective： To summarize the experience of ipsilateral pancreas and kidney transplantation.Methods：118 ipsilateral pancreatic and kidney transplantation were analyzed， and key points of nursing coordination were summarized.Results：All patients had （6.4±0.9）hours， intraoperative bleeding （153.3±85.3）mL， patient satisfaction was 93.2% .Conclusion：Professional surgical nursing team， refined surgical cooperation and effective psychological nursing intervention are the important factors to ensure surgical success and patient safety.

【Key Words】Ipsilateral pancreatic and kidney transplantation； Surgical cooperation； For pancreas and kidney repair

我國是全球糖尿病發病的第一大國，約1/5的糖尿病患者伴有慢性腎臟病。糖尿病腎病是糖尿病最主要的微血管并發癥之一，是導致全球終末期腎臟疾病的主要原因[1]。胰腎聯合移植是目前多器官聯合移植中心中已實施數量最多，也是最為成熟的一種[2]。我院自2019年1月—2021年6月共成功實施改良式同側胰腎聯合移植術118例，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共選取患者118例，其中男103例，女15例，年齡25～71歲，平均年齡（49.2±10.5）歲，均為糖尿病腎病，符合手術指征，所有患者均通過我院倫理委員會審查，并報備上級衛生主管部門。

1.2 方法

1.2.1 術前護理

1.2.1.1 術前訪視及評估 術前巡回護士了解受體患者病史及術前檢查情況，向患者介紹手術室環境、圍術期注意事項、成功案例分享等內容，使其建立手術信心；采用焦慮自評量表（SAS）評估患者術前心理狀態，給予患者支持與鼓勵等針對性的心理干預，教會患者通過音樂療法、深呼吸操等方法達到放松身體、釋放負性情緒、提升睡眠質量的目的。采用手術患者壓瘡評分量表評估患者壓瘡風險，制定個性化的皮膚保護策略。

1.2.1.2 環境準備 選擇2個位置相鄰手術間分別進行移植、器官修整，層流級別分別達到百級、萬級凈化要求。患者入室前1h將手術間層流開啟，控制溫度21℃～25℃，相對濕度30%～60%[3]，將手術所需用物推入手術間進行預凈化。

1.2.2 術中護理

供胰供腎修整配合。（1）建立無菌修整臺：將修胰車連接手術床尾，與手術床銜接形成一長的修整臺，依次擺放及無菌開啟修胰盆、修胰肝儀、修腎儀、一次性物品等，修胰車加鋪無菌防滲保護套。（2）制冰機管理：檢查并確保儀器性能完好，槽內倒入75%酒精1200mL，套無菌保護套后放置冰盆，避免保護套遮蓋制冰機排氣孔。開機后往冰盆內灌入兩袋0℃～4℃腎保液用于制作冰沙，時刻關注制冰效果，適時翻炒冰沙。（3）由于修胰腺時間相對較長，供胰供腎修整由兩組醫生同時進行。供腎：去除多余周圍組織，血管吻合，懸掛0℃～4℃腎保液進行灌注，通過調節灌注高度使壓力維持在80～100cmH2O，避免因灌注壓力過高損傷供腎血管內膜或因灌注壓力不足導致測漏效果不佳。供胰：胰腺為低血流灌注器官，質地脆，易受損，應盡可能減少觸摸和壓擠，減少術后胰腺水腫。（4）供腎供胰修整完畢應低溫保存，護士協助安全轉運至受體手術間并做好交接與記錄，轉運過程中注意無菌操作，避免污染。

1.2.3 移植術巡回護士配合要點

1.2.3.1 患者交接：巡回護士熱情迎接患者，邀請患者、病房護士共同核對患者各項信息及術前準備情況、身份證原件與復印件的一致性和真實性；做好藥物交接等。術畢，與手術醫生、麻醉醫生一起護送患者到移植術后監護室，并向病房護士重點交接患者術中尿量、入液量、引流管道等情況。

1.2.3.2 建立靜脈通道：一般選用20號留置針建立兩路及以上外周靜脈輸液通道，優先選擇上肢進行靜脈穿刺和動脈置管。協助麻醉師建立深靜脈通道和動脈通道，并做好各通道標識。對于有動靜脈內瘺肢體側，應注意保護造瘺側肢體，不可在造瘺側肢體手臂測量血壓、抽血，避免其他物品壓迫造瘺側肢體等[4]。

1.2.3.3 皮膚和眼睛的保護：患者取水平仰臥位，在其骶尾部、足跟等受壓部位涂抹凡士林，避免氣管導管、電極線等直接接觸皮膚導致皮膚損傷。由于全身麻醉可致角膜反射消失，眼內液產生減少以及痛覺消失[5]，導致出現一些眼部并發癥，因此在患者進入全麻后，為其雙眼覆蓋醫用幾丁糖眼膜并確保上下眼瞼閉合嚴密以保護眼睛。

1.2.3.4 集束化保溫措施：根據手術進程調節室溫、預熱手術床被褥及病號服、非手術部位遮蓋棉被、頭部使用頭巾保溫、暖風機保溫持續至患者離開手術室；預熱生理鹽水至38℃～42℃用于復溫，保持吸引通暢，防止沾濕手術敷料。手術間播放舒緩的輕音樂、給予言語支持與鼓勵緩解患者焦慮、緊張等負性情緒，減輕因為精神因素導致對冷刺激的閾值。

1.2.3.5 藥物管理：術中需使用大量抗生素、抗排斥藥等藥物，護士應熟悉藥物的用途及不良反應，嚴格執行雙人查對制度和正確把握給藥時機，于切皮前30min和手術3h后使用抗生素；于麻醉誘導后單獨靜脈通路緩慢滴注免疫抑制劑ATG或美羅華，做好醒目標記，嚴格限制低速；人血白蛋白40g分別在切皮時、腎血管開放前、吻胰血管時、胰腺開放前各靜脈滴注10g；供腎動脈吻合至一半時快速靜脈滴注甲強龍250mg；腎動脈吻合即將完成時靜脈推注速尿100mg；開始吻合胰腺靜脈時先靜脈緩慢推注烏司他丁20萬單位，然后單獨通路持續微量泵泵入金迪林，由于金迪林會引起血壓一過性升高，使用前應告知麻醉醫生和手術醫生。移植患者大多處于慢性腎功能衰竭少尿或無尿期，術中需嚴格控制補液量。

1.2.3.6 尿管管理：有研究表明利多卡因乳膏可有效緩解患者全麻術后尿路相關膀胱刺激癥[6]。術前做好操作宣教并取得患者同意，采用利多卡因乳膏潤滑尿管后再留置導尿。在輸尿管吻合前，向膀胱內注入無菌生理鹽水約100mL，使膀胱有余液，注意無菌操作，防止逆行感染；在輸尿管支架置入后放膀胱余液，將引流管置入有刻度的量杯中觀察記錄尿量。

1.2.3.7 保障電刀性能完好，當進行腎周止血時應確保電凝功率降至26W。

1.2.4 洗手護士配合要點

1.2.4.1 洗手護士應熟悉相關解剖、配合要點及手術醫生習慣等，做到熟練配合。

1.2.4.2 按專科標準化流程擺放整理器械臺，與巡回護士清點器械、縫針等物品。

1.2.4.3 嚴格管理縫針，術中使用血管縫針較多，操作應謹慎規范，避免發生針刺傷或縫針遺失。夾持血管縫針時針稍斜，盡量平鉗口夾持，方便吻合血管，及時回收并妥善保管使用后的縫針，禁止與其它物品混放。

1.2.4.4 血管吻合時，用肝素鹽水沖洗吻合口可以預防吻合口血栓形成和保持吻合口視野清晰。開放腎血管循環、胰腺血管循環時，備好電刀、血管縫線，以便醫生對腎周創面、胰腺周創面進行電凝或縫扎止血。

1.2.4.5 保護移植物，維持供腎和供胰的低溫無菌狀態，必要時往移植物上加冰沙。

1.2.4.6 嚴格執行手術隔離技術，建立明確隔離區域，被污染的器械、敷料放在隔離區域，禁止再使用于正常組織。

2 結果

118例患者均順利完成胰腎聯合移植術，未出現低體溫、非計劃拔管、壓瘡等不良事件，手術時間為（6.4±0.9）h，術中出血量（153.3±85.3）mL，術后3d內完成術后訪視及滿意度調查，患者滿意度為93.2%（110/118），術者滿意度為91.5%（108/118）。

3 討論

感染是器官移植手術最常見、最致命的并發癥，有研究表明胰腎聯合移植術后感染發病率高達26%[7]，術后感染與手術室的管理和護理操作有著密切的聯系[12]。手術室建立科主任-護士長-感控護士的醫院感染管理體系，每日質控手術間清潔消毒質量，每月對手術室工作人員開展感控相關知識培訓與考核，每季度對空氣、鹽水冰等進行生物監測。由工程師負責每日晨間檢查層流系統運行狀態并實時動態監控新風量、換氣次數等，確保層流系統的有效運轉。洗手護士術中配合熟練、積極主動，嚴格執行無菌操作和手術隔離技術。巡回護士嚴格控制手術間人數，手術全程保持手術間門處于關閉狀態。

胰腎聯合移植手術復雜、難度大、手術時間長、風險高，需要供胰供腎修整及受體移植組密切配合，對于專業性、團隊合作性要求更高。亞專科化是專業技術走向縱深發展的策略和方向，可使手術配合更專業，本院手術室自2019年構建了護士長-組長-組員的專科管理模式，將精細化管理理念運用于手術管理中，以患者為中心，優化手術配合流程，細化工作步驟。

由于器官移植的特殊性和復雜性，移植病人需要經歷一段等待期，期間主要依靠血液凈化療法清除代謝廢物，延長生命，但無法從根本上改善患者的疾病情況，由于飲食受限、社會活動銳減、經濟負擔等因素，許多患者會出現疼痛、失眠等生理不適，同時也會產生焦慮、抑郁等負性情緒[8]。因此，巡回護士圍術期應加強患者的心理護理，給予適當的針對性的護理干預，可降低負性情緒對手術及預后的不利影響。

綜上所述，專業的手術護理團隊、嚴格的手術室醫院感染控制管理和精細化的手術配合、有效的心理護理干預是保障胰腎聯合移植術順利和患者安全的重要因素。

參考文獻

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