1例產后出血合并DIC患者的護理

林金鳳 徐佳妮 林秋妹

【摘要】通過分析我院婦產科收治的一例產后出血合并DIC患者的搶救及護理方法，即嚴密監測生命體征變化，注意呼吸道的有效管理，密切關注出血的控制狀況，及時完成相關實驗室檢查（血常規、凝血功能、肝腎功能等），積極配合醫生的搶救治療，總結其中涵蓋的護理經驗和教訓，以便為今后的臨床護理提供寶貴的借鑒。

【關鍵詞】產后出血；彌散性血管內凝血；護理

Nursing care of a patient with postpartum hemorrhage complicated with DIC

LIN Jinfeng1， XU Jiani1， LIN Qiumei2

1. Nursing Department， No. 3 Community Health Service Center， Dachang Town， Baoshan District， Shanghai 200436， China 2. Department of Medical Engineering， No. 900 Hospital， Joint Logistics Support Force， Fuzhou， Fujian 350001， China

【Abstract】By analyzing the rescue and nursing methods of a patient with postpartum hemorrhage complicated by DIC admitted to the Department of Obstetrics and Gynecology of our hospital， that is， to closely monitor the changes of vital signs， pay attention to the effective management of the respiratory tract， pay close attention to the control of bleeding， and complete the relevant laboratory examinations in a timely manner （ Blood routine， coagulation function， liver and kidney function， etc.）， actively cooperate with the doctors rescue treatment， and summarize the nursing experience and lessons covered in it， so as to provide valuable reference for future clinical nursing.

【Key Words】Postpartum hemorrhage； Disseminated intravascular coagulation； Nursing

產后出血的概念是胎兒順產后24h以內陰道出血量多于或等于500mL，剖宮產時多于1000mL[1]。臨床上產后出血的原因通常從以下四個方面考慮：子宮收縮功能低下、產道損傷、胎盤異常等因素和凝血功能異常。任何病因既能夠合并出現，也可以單一存在，并且隨著病情的進展，幾個病因容易相互影響，導致出血情況加重。產后出血作為產科最嚴重、最常見的并發癥，突然發病時，如得不到第一時間救治，很快會導致彌漫性血管內凝血（DIC），嚴重威脅患者的生命健康[2]。對于失血性休克時間較長的患者，經過積極合理的搶救，還是會遺留嚴重的并發癥，比如腺垂體功能減退綜合征，因此盡最大可能降低產后出血的發生率是保證患者身體安全的重要途徑。2019年5月，我院成功搶救了1例產后大出血合并DIC的患者，現將其搶救及護理報告如下。

1 臨床資料

患者，女性，28歲，因“停經37+2周，輕微腹痛”，于2019年5月10日入院，診斷為：“疤痕子宮，中央性前置胎盤”，既往史：G2P1，2014年2月15行子宮下段剖宮產術，娩出一重3000g女嬰，Apgar評分10分。術后診斷：“中央性前置胎盤、疤痕子宮”。本次入院剖宮產后人工剝離胎盤，仔細檢查胎盤完整，未見宮腔內遺留及子宮下段收縮，且發生持續性陰道出血，血壓下降，立即進行子宮體內注射卡前列素氨丁三醇注射液（欣母沛）250ug，同時宮腔放置紗條1根。術中出血總計1500mL左右，搶救中進行持續補液、輸血等對癥處理，術后繼續給予補液擴充血容量、抗炎、促進子宮收縮等治療。術后4h血壓85/55mmHg，心率113次/分，按壓宮底并行宮腔探查，宮腔內取出血液170mL，色鮮紅，無血凝塊。產婦神志欠清，貧血貌，腹膨，腹部手術切口處見少量滲血，宮底位于臍上二指。急查血紅蛋白（Hb）80g/L，纖維蛋白原（Fbg）1.043g/L。術后6h因“產后出血，失血性休克伴DIC”行腹腔內探查，見暗紅色積血約1000mL，術中患者血壓（84～107）/（42～66）mmHg，心率132～100次/分，復查血紅蛋白60g/L，繼續給予常規補液、輸注紅細胞懸液、纖維蛋白原等治療，以糾正貧血、改善凝血功能，手術順利，腹腔、宮腔及陰道出血漸止。術中共計失血4000mL，搶救過程中輸液共計2500mL、紅細胞懸液9U、新鮮冰凍血漿800mL、纖維蛋白原5g、血小板6U。治療期間采取橈動脈置管的方式監測患者動脈血壓，注意記錄尿量和陰道出血量，并持續進行補液擴容及抗感染治療。術后患者神志轉清，生命體征平穩，術后2h復查血紅蛋白90g/L，凝血功能基本恢復正常。后患者情況平穩，偶感乏力，無發熱，陰道少量出血，色暗紅，5月12日復查血紅蛋白101g/L，凝血功能正常，于5月13日停用常規補液，一周后母嬰康復出院。

2 護理措施

2.1 緊急搶救和護理

2.1.1 糾正失血性休克 患者本身具有“疤痕子宮”的危險誘因，剖宮產術中出血1500mL，術后發現子宮下段不收縮，出血洶涌，立即采用壓迫宮底，輕柔按摩子宮的方法加強宮縮，同時給予欣母沛止血治療，檢查宮腔發現出血170mL，子宮收縮功能差，心電監護示血壓85/55mmHg，心率113次/min，急查血紅蛋白80g/L，呈貧血貌，考慮到保守治療效果不佳因此馬上腹腔探查，見腹腔出血1000mL，血壓（84～107）/（42～66）mmHg，心率100～132次/min，血紅蛋白 60g/L，符合“失血性休克”的診斷。術中采用留置針穿刺，應用穩、準、快 原則建立2路靜脈通路，遵從醫囑迅速補液2500mL， 輸入紅細胞懸液9U，新鮮冰凍血漿800mL、纖維蛋白原5g、血小板6U，維持有效循環血量，患者術后生命體征平穩，2小時后復查血紅蛋白90g/L，表明失血性休克得到有效救治，患者一般情況轉好。

2.1.2 正確處置DIC 在上述“失血性休克”的診斷基礎上，考慮到患者剖宮產術后纖維蛋白原（Fbg） 1.043g/L，加上產后出血不止的臨床癥狀，滿足“DIC”的診斷。因此休克搶救的同時，借助開放的靜脈通道按照醫囑輸纖維蛋白原5g，血小板6U，進行常規抗凝治療。術后觀察陰道偶有極少量暗紅色流血，復查凝血功能結果基本正常，提示患者的DIC得到很好糾正，考慮到患者凝血功能尚未完全恢復，拔留置針時需注意按壓出血點3min，日常補液避免輸液速度過快。

2.1.3 觀察生命體征、出血、尿量等全身情況 分娩結束后，當班工作人員應實時掌握患者動態的生命體征情況，重點觀察血壓和體溫，避免休克復發和感染，并對患者的神志意識、子宮收縮、皮膚黏膜顏色變化、陰道流血的性質和數量等狀況認真監測，發現異常，盡快通知醫生采取急救措施。出血量的計算對病情的觀察至關重要，本病例中采用常用的稱重法，在剖宮產術前把患者需要的墊巾、敷料及消毒單集中稱重，術后統一回收，點齊數量后再次稱重，所得重量減去初重后換算，得到真實的失血量，大約1500mL。由于DIC可能造成急性腎衰竭和心臟功能受損，出現少尿或無尿，術后對患者應留置導尿管，準確記錄每小時的尿量和24h的出入液量，尿量<30mL/h說明血容量不足，需要增加輸液并及時報告醫生。通過合理輸液，休克搶救術后，患者第一天尿量800mL，第二天1300mL，尿常規基本正常，并未發生低血容量和心、腎功能障礙。

2.1.4 保持呼吸道暢通 呼吸功能是機體存活的關鍵所在，患者由于大量失血，神志出現模糊，不能自主排除痰液等呼吸道分泌物，長時間累積，反復堵塞呼吸道，容易發生窒息的嚴重后果，危及生命安全[3]。本案例在搶救過程中護士輔助患者保持中凹臥位，清除口鼻分泌物，給予患者吸氧，流量為3L/min，保證組織氧氣供應，優先補充腦部血供，防止腦缺氧帶來不可逆的中樞神經系統損傷。術后第一天患者神經反應稍有遲鈍，護理人員及時進行吸痰護理，并進行口腔護理，嚴格按照無菌操作原則，妥善管理患者的呼吸道。術后第二天患者神志清楚，生命體征平穩，基本可以進行自主排痰，護理人員應進一步做好監督和指導工作。

2.2 加強常規護理 無論是病房治療還是手術室搶救，都需要密切注意患者的保暖， 提供舒適安全的外界環境，保持衣服、被褥的干燥、干凈和柔軟， 配合家屬及時更換臟濕的衣物和被服， 預防各種醫源性感染疾病。考慮到患者的留置針、尿管、鼻氧管等部位均需要黏貼固定，護理人員應選擇刺激性小的紙膠布進行粘貼，以免反復更換出現過敏性皮炎。護理動作做到輕柔有序，認真指導患者進行床上功能鍛煉，促進胃腸蠕動，防止發生腸梗阻等消化道疾病，從而帶來營養不良的危害。

2.3 加強生活護理，防止并發癥 患者經歷分娩和休克搶救過程后，身體機能出現一定程度的下降，應遵循醫囑盡量臥床休息，避免過度勞累留下產道損傷等嚴重后遺癥。臥床休息的同時，護理人員應積極預防壓瘡的發生。做好患者排便護理，排便后均用溫開水對患者皮膚進行洗護，動作盡量輕柔，避免因摩擦力加強造成表面皮膚的破壞；對于患者的床單和衣物，堅持每天1換，做到整潔、衛生、無殘留雜物，協助患者翻身時注意仔細檢查，防止骶尾部皮膚受到不良刺激引發褥瘡。術后第5天發現該患者臀部小片浸漬時，護理人員立即使用賽膚潤和皮膚保護膜清潔皮膚，更改醫囑為氣壓床，同時注意定時翻身觀察皮膚改變。術后第7天患者皮膚恢復干燥，未發生壓瘡。

2.4 預防切口感染和護理 術后前3d應嚴密監測患者的腹部切口情況，發現其創面較干燥，切口對合整齊，未見滲血、膿性分泌物。考慮到患者經過兩次手術后，機體抵抗力下降，為了預防其術后切口感染的出現，應遵醫囑進行常規抗菌治療，以提高機體的免疫功能。護理人員應保持病房衛生，將患者接觸區域嚴格執行消毒隔離制度，室內每次通風2h，2次/d。保持床單的整潔、干燥、舒適，勤換衛生墊，做好會陰清潔，給予會陰護理2次/d。從控制傳染源、切斷傳播途徑著手，做到安全最大化。常規換藥時應注意穿戴口罩帽子，嚴格執行無菌操作，避免醫源性感染的發生[4]。

2.5 營養飲食護理

大量出血后患者自身抵抗力低下，身體處于能量供給失衡的狀態，應鼓勵患者進食營養豐富易消化飲食，增加蛋白質等營養豐富的物質，禁止患者吸煙、飲酒、進食辛辣刺激食物，多臥床休息。根據患者的受教育層次對其科學飲食進行健康宣教。食物選擇應以清淡可口、高能量、富含鐵、易消化吸收為主，如瘦肉、動物內臟等，并遵醫囑予口服鐵劑。根據身體監測情況，必要時給予輸入營養液，滿足機體能量需要。

2.6 加強心理干預

大出血期間患者及其家屬均產生了不同程度的恐懼心理和緊張、焦慮的情緒反應，在配合臨床醫生手術搶救治療的基礎上，醫護工作者應給予患者和家屬心理上的安慰，多和患者交流互動，真正做到“以患者為中心”，增強其治療的依從性。允許家屬陪伴，為緩解其心理壓力，醫護人員可傳授一些減壓妙招，如調整呼吸、放松訓練等。針對患者可能發生子宮切除的情況，應告訴患者子宮切除既不會影響其女性外形和性格，也不會使更年期提前，更不會出現性生活方面的問題。術后加強與其家屬特別是丈夫的溝通，向患者提供良好的家庭支持，以避免產后抑郁的發生。

2.7健康宣教

出院指導患者避免過度操勞，勞逸結合。告知患者產后42d內禁止盆浴、禁止同房，防止晚期產后出血和產褥感染，同時保證攝取足夠的食物營養，放松心情，回歸正常生活。期間需要定期門診隨訪，如果突發腹痛、高熱不退、陰道持續流血等異常情況及時來院檢查治療。

3 小結

產后出血的預防和處理是降低患者死亡率的關鍵所在，醫務工作者應學會鑒別危險因素，盡可能早期發現產后出血的征兆，掌握處理產后出血的方法，積極干預，預防DIC的發生[5]。在護理過程中除了日常護理外，更應該加強生命體征的觀察，提高護理質量。同時也要重視患者及家屬的心理疏導，幫助患者角色轉變。出院后定期電話隨訪，對患者進行持續性的關心，了解其身體及心理恢復情況，更好地給予產后康復指導。

參考文獻

[1] 沈素娟，楊麗.產后出血的高危因素分析[J].實用預防醫學雜志，2014，21（4）：473-475.

[2] 韋永華.子宮收縮乏力致產后出血的觀察與護理[J].中國社區醫師雜志，2014，30（3）：121-123.

[3] 呂玲.產后出血并發DIC3例搶救及護理體會[J].中國藥物評價雜志，2012，14（11）：2004-2005.

[4] 羅紅霞，曾麗，邵勇.重癥產后出血40例臨床分析[J].重慶醫科大學學報.2013.38（10）：1174-1177.

[5] 李潔.妊高征合并宮縮乏力性產后出血患者的護理探討[J].中國民康醫學雜志，2014，26（22）：103-104.