惡性大腦中動脈梗死的預測和重癥監護治療方案分析

林忠如

【摘要】目的：預測惡性大腦中動脈梗死情況并進行重癥監護治療方案的研究。方法：研究所確定的樣本是惡性大腦中動脈梗死患者，在2018年10月至2020年10月被納入109例且均接受重癥監護治療，行治療結果觀察。結果：惡性大腦中動脈梗死患者經重癥監護治療后，生存患者74例，生存率是67.89%;死亡患者35例，死亡率是32.11%;死亡因素中，15例是腦疝，11例是腦梗死出血，4例是心肌梗死，5例是肺栓塞。治療1個月內的死亡率達到20.00%，2～3個月內的死亡率達到14.29%;3～4個月以及5個月的死亡率達到22.86%、42.86%。和治療前比較，治療后神經功能缺損程度（NIHSS）評分低，日常生活活動能力評定表（ADL）評分高（P<0.05）。100例患者及家屬中，有46例很滿意，50例較滿意，4例不滿意，滿意度為96.00%。結論：經惡性大腦中動脈梗死情況預測后，能對重癥監護治療方案進行調整，有提高惡性大腦中動脈梗死者生存率的作用。

【關鍵詞】重癥監護治療;神經內科;預測價值;惡性大腦中動脈梗死

【中圖分類號】R743.3 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-5249（2022）13-0005-04

Prediction of malignant middle cerebral artery infarction and analysis of in- tensive care treatment plan

Lin Zhong-ru

Department of Neurology ，Guangnan County People's Hospital，Yunnan Province，Wenshan 663300，China

【Abstract】Objective：To predict the situation of malignant middle cerebral artery infarction and discuss the treatment plan of intensive care.Methods：The samples identi?ed in the study were patients with malignant middle cerebral artery infarction. From October 2018 to October 2020，109 cases were included and all received intensive care treatment. The treatment results were observed.Results：After intensive care treatment of malignant middle cerebral artery infarction，74 cases survived，the survival rate was 67.89%，and 35 cases died，and the mortality rate was 32.11%. Among the causes of death，15 were cerebral herniation，11 were cerebral infarction hemorrhage，4 were myocardial infarction，and 5 were pulmonary embolism. The mortality rate within 1 month of treatment was 20.00%，the mortality rate within 2～3 months was 14.29%，and the mortality rates within 3～4 months and 5 months were 22.86% and 42.86%. After treatment，the NIHSS score was low，and the ADL score was high，compared with before treatment（ P<0.05）.Among the 100 patients and their families，46 were satis?ed，50 were satis?ed，and 4 were dissatis?ed，with a satisfaction rate of 96.00%. Conclusion：After the prediction of malignant middle cerebral artery infarction，the intensive care treatment plan can be adjusted，which can improve the survival rate of patients with malignant middle cerebral artery infarction.

【Key words】Intensive care treatment;Neurology;Predictive value;Malignant middle cerebral artery infarction

惡性大腦中動脈梗死是神經內科危急重癥，致病因素除神經功能的不良轉歸外，還包括腦疝的形成，此疾病特征是大腦中動脈供血區域梗死面積大，若緊急救治不及時，惡性大腦中動脈梗死者死亡率會增加[1]。完全性、進展性腦卒中，被證實為惡性大腦中動脈梗死高危因素，有進行性加重特點，除造成視空間障礙，也會有半球癥狀，影響惡性大腦中動脈梗死者視力、神經功能等。近年，臨床對惡性大腦中動脈梗死進行了深入研究，對梗死情況進行判斷預測，并對重癥監護治療方案進行調整，可有效改善惡性大腦中動脈梗死者預后，使其生存率提高[2-3]。本研究以惡性大腦中動脈梗死者為對象并納入109例，旨在對其梗死情況進行預測，并對重癥監護治療方案進行探討。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究樣本選取2018年10月至2020年10月本院109例惡性大腦中動脈梗死患者，均接受重癥監護治療。其中女性52例，男性57例;年齡55～74（64.58±3.49）歲;入院時間8～24（16.48±2.08）h;早期發病時，嗜睡癥狀者有43例，淺昏迷癥狀者有31例，昏睡癥狀者有18例。

納入標準：確診為惡性大腦中動脈梗死;有偏癱、雙眼凝視、視空間障礙等表現。

排除標準：此前即存在視空間障礙等疾病;研究實施未得到惡性大腦中動脈梗死者或家屬認可;無完善惡性大腦中動脈梗死臨床資料。

1.2 方法

1.2.1 預測因素調查方法

細致翻閱惡性大腦中動脈梗死者的入院病歷資料，對惡性大腦中動脈梗死高危因素進行整理記錄。

1.2.2 重癥監護治療方法

（1）通氣治療。惡性大腦中動脈梗死者多有呼吸障礙，以病情為參考，行氣管插管通氣或進行機械通氣，同時要將惡性大腦中動脈梗死者呼吸道內分泌物進行徹底清除，避免呼吸道堵塞情況。若不存在呼吸衰竭情況看，可行鎮靜劑治療，同時要做好誤吸預防工作。（2）腦水腫治療。抬高惡性大腦中動脈梗死者床頭至30°，經滲透療法維持其心肺功能，并糾正惡性大腦中動脈梗死者的心律失常情況，預防炎癥反應的出現。為維持血漿滲透壓，需對惡性大腦中動脈梗死者行甘油果糖、甘露醇治療，防止滲透壓波動造成的生命威脅。（3）顱內壓監測。中線結構移位，會造成中動脈梗死病情變化，需連接顱內壓監測儀器，行顱內壓動態監測，能觀察到顱內壓變化情況，對惡性大腦中動脈梗死者顱內壓增高事件進行預防。（4）減壓治療。若惡性大腦中動脈梗死者有腦疝征象，則行大骨瓣開顱治療，以減輕腦室壓力，維持其正常的生命體征。臨床檢查中，若惡性大腦中動脈梗死者年齡不超過70歲，存在神經功能惡化情況，也可予以大骨瓣減壓治療，若已發展到腦疝晚期，則禁止減壓手術實施。大骨瓣開顱治療中，需根據腦部梗死情況，協助其保持仰臥位，行靜脈復合麻醉，讓惡性大腦中動脈梗死位置朝上，行倒問號型切口切開，予以壓力減輕治療即可。

1.3 觀察指標

（1）統計惡性大腦中動脈梗死者死亡情況。（2）觀察惡性大腦中動脈梗死預測因素，并對重癥監護治療效果進行觀察。其中死亡因素主要有腦疝、腦梗死出血，同時心肌梗死、肺栓塞也會造成死亡事件。（3）統計各患者治療后各時間段內死亡率。（4）觀察各患者預后，即通過神經功能缺損程度（NIHSS）評分判斷各梗死患者的神經損傷情況，通過日常生活活動能力評定表（ADL）評分評估各梗死患者的自理能力。（5）觀察各患者滿意度，即向生存患者以及死亡患者家屬進行調查評估，內容有預后預測效果、梗死治療效果等，共100分，很滿意梗死預測及治療80～100分;較滿意梗死預測治療60～79分;不滿意梗死預測治療0～59分。

1.4 統計學處理

在 SPSS 24.0中處理數據。計量資料用（x（—）± s ）表示，進行 t 檢驗，計數資料用[ n （%）]表示進行χ2檢驗。當 P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 預后情況

惡性大腦中動脈梗死者經重癥監護治療后，生存者74例，生存率是67.89%，死亡者35例，死亡率是32.11%。

2.2 死亡因素分析

死亡因素中，15例是腦疝，11例是腦梗死出血，4例是心肌梗死，5例是肺栓塞，見表1。

2.3 各時間段內死亡率

治療1個月內的死亡率達到20.00%，2～3個月內的死亡率達到14.29%，3～4個月以及5個月的死亡率達到22.86%、42.86%，見表2。

2.4 預后情況

治療前NIHSS 評分是（16.77±2.21）分，ADL 評分是（58.85±4.09）分，治療后NIHSS 評分是（12.03±2.59）分， ADL評分是（71.64±4.26）分，組間對比有差異（t=13.9218、21.6575，P=0.0000、0.0000）。

2.5 滿意度

100例患者及家屬中，有46例很滿意，50例較滿意，4例不滿意，總滿意度為96.00%（96/100）。

3 討論

惡性大腦中動脈梗死，即中動脈供血區梗死，致病因素是大腦中動脈閉塞，有腦組織損傷嚴重的特點，除意識障礙外，常伴隨顱內壓增高情況，致死率高。在惡性大腦中動脈腦梗死預測中，NIHSS 評分有獨特的預測價值，經此分值的評估，能判斷其神經功能缺損情況，且能對昏迷程度進行判斷，以此為參考，能提高致死性腦水腫的預測準確性[4]。惡性大腦中動脈梗死者入院后多需行影像學檢查，經 CT 可觀察到其大腦中動脈供血情況，而核磁共振則能對此梗死區域做出更準確的觀察，均能將腦部損傷情況得到清晰顯示，使惡性大腦中動脈梗死預測準確度提高[5]。此外，發病時間、病灶形態等，均能對惡性大腦中動脈梗死情況做出相對準確的預測，前者可判斷大腦中動脈梗死嚴重程度，后者則能明確梗死類型，使惡性大腦中動脈梗死預后情況得到準確判斷。而經彌散加權檢查，能準確觀察到腦梗死體積，對腦梗死惡化程度進行明確。經多項指標及影像學檢查結果，可觀察到梗死組織形態、體積等，除明確梗死具體情況，也對惡性大腦中動脈梗死進行預測，便于進行重癥監護治療方案的調整，使惡性大腦中動脈梗死者預后得到改善[6-7]。

本研究中，惡性大腦中動脈梗死者經重癥監護治療后，生存者74例，生存率是67.89%，死亡者35例，死亡率是32.11%。治療1個月內的死亡率達到20.00%，2～3個月內的死亡率達到14.29%，3～4個月以及5個月的死亡率達到22.86%、42.86%。對其進行分析，由于惡性大腦中動脈梗死有病情進展快的特點，需在重癥監護室內對其生命體征進行監測，并對重癥監護治療措施不斷調整和優化，使重癥治療措施更具針對性，繼而穩定惡性大腦中動脈梗死的進展，使其生命得到挽回。在重癥監護治療中，重視惡性大腦中動脈梗死者的通氣治療，能使其保持通暢的呼吸，有預防肺部感染的作用，且能防止呼吸衰竭、心力衰竭等造成的生命威脅[8]。同時在通氣治療中，應注意惡性大腦中動脈梗死者呼吸道清潔，防止誤吸、呼吸道堵塞事件，以保持通氣治療安全性，解除惡性大腦中動脈梗死者呼吸不暢情況。腦水腫治療措施的實施，能對惡性大腦中動脈梗死者腦部狀態進行改善，水腫得到消除后，能使惡性大腦中動脈梗死者意識得到恢復，且能對心律失常進行糾正，使其死亡率降低。

本研究結果顯示，死亡因素中，15例是腦疝，11例是腦梗死出血，4例是心肌梗死，5例是肺栓塞。馬利純，等[9]的研究中，惡性大腦中動脈梗死者死亡因素中，5例是腦疝，4例是腦梗死出血，心肌梗死、肺部感染者均有1例。其死亡因素一致，提示惡性大腦中動脈梗死有高死亡率，經各死亡因素明確后，可行腦部功能維護，監護心臟保護，對腦疝、腦梗死出血等進行預測，并行及時預防治療，能延續惡性大腦中動脈梗死者生命，使其死亡率降低。重癥監護治療中行減壓治療，能對腦疝情況進行預防，且惡性大腦中動脈梗死者的生命體征穩定性得到維持[10]。顱內壓監測，對判斷惡性大腦中動脈梗死病情進展情況有獨特價值，經動態觀察后，可判斷腦部顱內壓情況，行及時處理，預防顱內壓升高。減壓治療，被認為能減輕惡性大腦中動脈梗死者腦部壓力，對腦疝征象者、神經功能惡化者，均經大骨瓣開顱手術，將梗死位置朝上，能準確觀察顱內壓情況，并行顱內減壓治療，能維持生命安全[11]。此外，在大骨瓣開顱減壓治療中，應注意適應癥選擇，若惡性大腦中動脈梗死者年齡較長，已超過70歲，或發展到腦疝晚期，此時行開顱治療會增加生命風險，需根據惡性大腦中動脈梗死者病情進行手術方案調整，防止惡性大腦中動脈梗死者不必要死亡事件的增加[12]。

本研究中，治療后和治療前比較 NIHSS 評分低， ADL 評分高（P<0.05）。100例患者及家屬中，有46例很滿意，50例較滿意，4例不滿意，滿意度為96.00%。經多角度針對性的重癥監護治療后，惡性大腦中動脈梗死者的意識能得到恢復，且能抑制腦梗死區域的擴大，同時能預防腦疝，可見前期預測有獨特的價值，值得作為惡性大腦中動脈梗死者重癥監護治療措施的調整依據[13]。

綜上所述，惡性大腦中動脈梗死者多有預后差的特點，經前期預預測后能調整其重癥監護治療措施，使死亡率降低。

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（收稿日期：2021-12-25）