如何預防新型口服抗凝藥的出血風險

劉祖春

新型口服抗凝藥主要指凝血因子Xa和Ⅱa的抑制劑。Xa因子抑制劑代表藥物有利伐沙班，Ⅱa因子抑制劑代表藥物是達比加群酯。與傳統抗凝藥物華法林相比，利伐沙班具有作用靶點單一、起效快、藥物間相互作用少、劑量固定、療效可預測和無須常規凝血監測等優點，越來越多地被臨床用于預防及治療深靜脈血栓、肺動脈栓塞以及降低非瓣膜性房顫患者的卒中風險。

新型口服抗凝藥為什么能抗凝

血液凝固是一個復雜的過程，至少有13個凝血因子及多種酶的參與，最終使血液變成血塊。抗凝治療就是抑制血液凝固過程中某些凝血因子，阻止血液凝固過程，達到防治血栓性疾病的目的。

正常的血液循環系統使血液順暢地循環全身，不會發生血液凝固。當有破傷出血時，血液中的血小板接觸到破傷的粗糙界面和破傷處的組織液，就會被活化，釋放出多種促凝血因子，進一步使血液中各種凝血因子活化成為凝血活酶（血液中凝血因子，正常時處于非活化狀態，即沒有凝血活性）。凝血活酶的生成標志著凝血過程的開始，即凝血的第一階段。在凝血活酶的作用下，血中重要的凝血因子Ⅱ（凝血酶原）轉變為凝血酶，此為凝血第二階段。凝血一旦形成，就可將血液中的纖維蛋白原轉變為纖維蛋白，使血液變成血凝塊。

在凝血因子中，其中Xa能激活凝血因子Ⅱ（凝血酶原）轉變為凝血酶。利伐沙班是Xa因子的抑制劑，通過抑制Xa的活性，阻止凝血酶原轉變為凝血酶，從而發揮抗凝作用。達比加群酯通過抑制凝血酶（凝血因子Ⅱa）的活性，發揮抗凝作用。（參考下圖）

不可忽視的出血風險

新型口服抗凝藥服用后最主要的不良反應是出血，常見如鼻衄、牙齦出血、泌尿生殖道出血等。雖然概率比華法林低，但嚴重者仍可能引起大出血，甚至致死性出血，如胃腸道大出血、顱內出血等。

如何預防出血風險

1.患者需要做什么。①自我觀察：與其他抗凝劑一樣，服用新型口服抗凝藥的患者應謹慎觀察并及時發現自己的出血體征，一旦發生較為嚴重的出血（一般為臟器出血，如消化道出血，常發生于有消化性潰瘍的患者，或出現尿血、便血等），須及時停藥，并立即就醫。②及時告知醫生：患者在調整藥物治療方案時應及時告訴處方醫生自己在服用新型口服抗凝藥，如果加用其他影響凝血功能的藥物，如解熱鎮痛抗炎藥（阿司匹林、塞來昔布、雙氯芬酸等）、氯吡格雷和其他抗血栓劑時，出血風險會升高。③患者不宜服用含丹參、三七、西紅花等活血化瘀的中藥。

2.下述人群禁用。并不是每位患者都能服用新型口服抗凝藥。具有大出血顯著風險的病灶或病情，如目前或近期患有胃腸道潰瘍.或是存在出血風險較高的惡性腫瘤等患者，以及伴有凝血異常和臨床相關出血風險的嚴重肝硬化患者等禁用。另外應引起重視的是，新型口服抗凝藥如利伐沙班的使用劑量并不是一成不變的。在用藥前應評估腎功能，合理選用治療方案，重度腎功能損害【肌酐清除率（CrCl）<15毫升/分】患者禁用。

3.服藥時的注意事項。①漏服怎么辦？在長期服用新型口服抗凝藥的過程中，如果發生漏服或不記得當天是否服過藥物時，只需在次日繼續一日1次服用藥物即可，千萬不能為了彌補漏服的劑量而在次日將劑量加倍。②手術前停藥。如果服藥期間擬行擇期手術，建議停用抗凝藥24小時以上才能進行手術。③切勿過量服用。抗凝藥一旦過量服用或出現嚴重出血情況時，患者一定要立即去醫院就診，以免危及自己的生命。④定期隨訪。服用新型口服抗凝藥的患者應在接受治療后1個月及此后每3個月隨訪一次，以保證用藥的有效性和安全性。