地佐辛對髂筋膜聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯效果影響的研究

黃茂生 劉勤勉 翟信英 蔡潔濤

【摘要】目的：探討地佐辛對髂筋膜聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯效果的影響。方法：選擇2017年 9月至2021年 2月在本院擇期行單側(cè)脛腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)患者60例，隨機(jī)分為 D 組和 C 組，每組30例。兩組患者均采用髂筋膜聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯，術(shù)后行靜脈鎮(zhèn)痛。阻滯時(shí) D 組使用加入地佐辛5 mg 的0.3%羅哌卡因60 mL， C 組為0.3%羅哌卡因60 mL，髂筋膜阻滯40 mL，坐骨神經(jīng)阻滯20 mL。記錄兩組患者阻滯效果;記錄兩組患者術(shù)后2、4、6、12、24、48 h 視覺模擬評分法（VAS）評分;記錄兩組患者術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛情況。結(jié)果：與 C 組比較，D 組患者感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間明顯縮短（P<0.05），感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間明顯延長（P<0.05），D 組患者術(shù)后12h 疼痛 VAS 評分明顯降低（P<0.05），其余時(shí)間點(diǎn)兩組患者疼痛 VAS 評分比較無明顯差異（P>0.05），D 組患者初次氟比洛芬酯補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛時(shí)間明顯延長（P<0.05），需要氟比洛芬酯補(bǔ)救鎮(zhèn)痛例數(shù)明顯降低（P<0.05）。結(jié)論：地佐辛聯(lián)合羅哌卡因行髂筋膜聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯用于脛腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，阻滯效果和術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單用羅哌卡因。

【關(guān)鍵詞】羅哌卡因;地佐辛;髂筋膜阻滯;坐骨神經(jīng)阻滯;鎮(zhèn)痛

【中圖分類號】R614.4? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A? 【文章編號】2096-5249（2022）14-0167-04

脛腓骨骨折是骨科常見下肢骨折類型，一般需要行復(fù)位固定手術(shù)[1]。膝關(guān)節(jié)以下感覺由股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)支配，近年來隨著超聲和神經(jīng)刺激器在麻醉手術(shù)中的應(yīng)用，下肢神經(jīng)阻滯被廣泛應(yīng)用于脛腓骨骨折手術(shù)麻醉鎮(zhèn)痛，相對傳統(tǒng)硬膜外阻滯，神經(jīng)阻滯具有對呼吸循環(huán)功能影響小、操作簡便、不受抗凝藥物使用限制等優(yōu)勢[2]，且能夠?yàn)榛颊咛峁┬g(shù)后早期良好鎮(zhèn)痛。脛腓骨骨折采用神經(jīng)阻滯便可完成手術(shù)，不需要使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。脛腓骨骨折手術(shù)可選擇股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯，近年有來研究表明髂筋膜阻滯聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯更適合脛腓骨骨折手術(shù)，髂筋膜阻滯效果更完善且注藥時(shí)遠(yuǎn)離股神經(jīng)，避免損傷股神經(jīng)[3]。單次注射長效局麻藥作用時(shí)間有限，近年來臨床上多采取局麻藥中添加佐劑以延長神經(jīng)阻滯作用時(shí)間。已有公開報(bào)道地佐辛作為局麻藥佐劑進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯，神經(jīng)阻滯效果增強(qiáng)，作用時(shí)間延長，但不增加不良反應(yīng)發(fā)生率。地佐辛加入局麻藥進(jìn)行髂筋膜聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯的公開報(bào)道仍然較少。本研究旨在探討地佐辛對髂筋膜聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯效果影響的研究。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

本研究納入2017年 9月至2021年 2月在揭西縣人民醫(yī)院擇期行單側(cè)脛腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)患者60例，其中男39例、女21例。 60例入組患者隨機(jī)分為地佐辛組（D 組）和對照組（C 組），每組均為30例。本研究已經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（201610），與兩組患者均簽署知情同意書。兩組患者一般資料比較均無明顯差異（P>0.05），具有可比性，見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：性別不限;ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級;年齡18～ 65歲;體重指數(shù)（BMI）18～ 23 kg/m2，術(shù)前診斷為“單側(cè)脛腓骨骨折”需要手術(shù)治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：明顯的神經(jīng)系統(tǒng)疾病;明顯的心肺疾病;明顯的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病;嚴(yán)重急慢性肝炎或腎臟疾病;羅哌卡因、地佐辛過敏史;長時(shí)間使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物或?yàn)E用精神類藥物;存在髂筋膜阻滯和坐骨神經(jīng)阻滯禁忌癥者。

1.2? 麻醉方法

兩組患者常規(guī)進(jìn)行準(zhǔn)備，禁食8h 禁飲2h。手術(shù)當(dāng)日入室后常規(guī)吸氧，開放靜脈通路，監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度、呼吸頻率、心率等。兩組患者均采用超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器雙重引導(dǎo)患側(cè)髂筋膜聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯。D 組使用加入地佐辛（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20080329，規(guī)格1 mL ∶5 mg） 5 mg 的0.3%羅哌卡因（瑞典阿斯利康公司，國藥準(zhǔn)字 H20140763，規(guī)格10 mL ∶100 mg）60 mL，C 組為0.3% 羅哌卡因60 mL。

髂筋膜阻滯：患者取仰臥位，患側(cè)下肢外展，高頻超聲探頭垂直腹股溝韌帶放置于髂前上棘與臍連線中外 1/2處，在超聲圖像上辨認(rèn)出皮下脂肪、髂腰肌、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌等解剖結(jié)構(gòu)，識(shí)別被覆在髂腰肌表面的髂筋膜。采用平面內(nèi)穿刺技術(shù)進(jìn)針，穿刺針刺破髂筋膜后回抽無血無氣體注射生理鹽水2 mL，確認(rèn)位置正確后推注相應(yīng)藥物40 mL，可見局麻藥在髂腰肌和髂筋膜間擴(kuò)散。

坐骨神經(jīng)阻滯：采用經(jīng)臀下入路坐骨神經(jīng)阻滯方法，患者取側(cè)臥位，高頻超聲探頭放置于臀橫紋下5 cm 處，在超聲圖像上辨認(rèn)出股二頭肌及其深部坐骨神經(jīng)。消毒皮膚后采用平面內(nèi)穿刺技術(shù)進(jìn)針，穿刺針到達(dá)坐骨神經(jīng)附近，可見足部出現(xiàn)背屈或跖屈動(dòng)作（神經(jīng)刺激器刺激強(qiáng)度為0.3 mA），回抽無血無氣體注射生理鹽水2 mL，確認(rèn)位置正確后推注相應(yīng)藥物20 mL，可見局麻藥在坐骨神經(jīng)周圍擴(kuò)散。

兩組患者神經(jīng)阻滯操作均由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富麻醉醫(yī)師完成，術(shù)后由一位不知分組情況麻醉醫(yī)師進(jìn)行隨訪并記錄相關(guān)觀察指標(biāo)數(shù)據(jù)。在阻滯操作完成后30min 采用針刺法對兩組患者進(jìn)行感覺阻滯效果測定，測得出股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)支配區(qū)均出現(xiàn)感覺減退則定義為阻滯成功，完全未測出感覺減退或僅測得出股神經(jīng)或坐骨神經(jīng)其中之一支配區(qū)感覺減退則定義為阻滯失敗，退出本研究。兩組患者術(shù)后采用連續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛，舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054172，規(guī)格1 mL ∶50μg）100μg、布托啡諾（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020454，規(guī)格1 mL ∶1 mg）5 mg、托烷司瓊8.96 mg（北京華素制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020564，規(guī)格2 mL ∶4.48 mg）加入生理鹽水稀釋至 100 mL，給藥速率為2 mL/h，術(shù)后疼痛VAS 評分≥4 分靜脈注射氟比洛芬酯（北京泰德制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20041508，規(guī)格5 mL ∶50 mg）50 mg。

1.3? 觀察指標(biāo)

（1）記錄兩組患者阻滯效果，包括感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、持續(xù)時(shí)間。（2）記錄兩組患者術(shù)后2、4、6、12、24、48 h 疼痛 VAS 評分，采用10分制，0分為完全無痛，10分為劇烈疼痛，難以忍受。（3）記錄兩組患者術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛情況，包括初次氟比洛芬酯補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛時(shí)間（術(shù)畢至初次使用氟比洛芬酯的時(shí)長）及需要氟比洛芬酯補(bǔ)救鎮(zhèn)痛例數(shù)。（4）記錄兩組患者術(shù)后48h 內(nèi)麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4? 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用 SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（ x（—）± s ）表示，組間比較采用 t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n （%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以 P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組患者阻滯效果比較

與 C 組比較， D 組患者感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間明顯縮短（P<0.05），感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間明顯延長（ P <0.05），見表2。

2.2? 兩組患者術(shù)后2、4、6、12、24、48 h疼痛VAS評分比較

與 C 組比較，D 組患者術(shù)后12h 疼痛 VAS 評分明顯降低（P<0.05），其余時(shí)間點(diǎn)兩組患者疼痛 VAS 評分比較無明顯差異（P>0.05），見表3。

2.3? 兩組患者術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛情況比較

與 C 組比較， D 組患者初次氟比洛芬酯補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛時(shí)間明顯延長（P<0.05），需要氟比洛芬酯補(bǔ)救鎮(zhèn)痛例數(shù)明顯降低（P<0.05），見表4。

2.4? 術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組患者術(shù)后48h 內(nèi)均未發(fā)生麻醉相關(guān)并發(fā)癥。

3? 討論

脛腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)一般多采取椎管內(nèi)麻醉，雖然阻滯效果較完善，但其對患者血流動(dòng)力學(xué)及呼吸功能干擾較大，影響患者圍術(shù)期抗凝藥物應(yīng)用，因此高危特殊患者麻醉時(shí)椎管內(nèi)阻滯應(yīng)用受到一定限制 [4-5]。近年來，隨著超聲技術(shù)在麻醉學(xué)科的應(yīng)用，超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯被廣泛應(yīng)用于四肢手術(shù)麻醉鎮(zhèn)痛，實(shí)施髂筋膜聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯能滿足膝關(guān)節(jié)以下部位手術(shù)麻醉鎮(zhèn)痛需要[6]。筋膜平面周圍有肌肉限制，實(shí)施注射時(shí)對患者凝血功能要求較低。

髂筋膜阻滯是筋膜平面阻滯，通常需要較大容量才能取得完善阻滯效果，一般使用35～ 40 mL 局麻藥，坐骨神經(jīng)一般使用20～ 25 mL，本研究中設(shè)計(jì)神經(jīng)阻滯局麻藥總量為60 mL，羅哌卡因濃度為0.3%，總劑量為180 mg，納入研究患者為18～ 65歲，不超過機(jī)體單次使用最大劑量。本研究設(shè)計(jì)選擇超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器進(jìn)行雙重引導(dǎo)，影像學(xué)結(jié)合電生理的方法保障完善阻滯效果，并由同一位高年資醫(yī)師完成阻滯操作，盡可能避免操作習(xí)慣差異導(dǎo)致阻滯效果差異[7-8]。本研究發(fā)現(xiàn)使用地佐辛聯(lián)合羅哌卡因進(jìn)行髂筋膜聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯感覺阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間均明顯短于羅哌卡因單獨(dú)應(yīng)用，而感覺阻滯持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間均明顯長于羅哌卡因單獨(dú)應(yīng)用，表明地佐辛能夠增強(qiáng)羅哌卡因阻滯效果，縮短阻滯起效時(shí)間，延長持續(xù)時(shí)間有關(guān)[9]。

目前國內(nèi)外關(guān)于髂筋膜阻滯研究集中在不同入路對不同神經(jīng)阻滯效果差異上，根據(jù)人體解剖學(xué)特點(diǎn)及顯影劑注射結(jié)果，在髂筋膜間隙進(jìn)行注藥，對股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯效果較明確，但對閉孔神經(jīng)阻滯效果不同研究有不同結(jié)果，基于閉孔神經(jīng)在髖關(guān)節(jié)手術(shù)麻醉鎮(zhèn)痛有較重要作用，而在脛腓骨骨折手術(shù)區(qū)域幾乎無閉孔神經(jīng)阻滯，因此本研究設(shè)計(jì)選擇髂筋膜阻滯，筋膜間隙注藥安全性較高，避免對神經(jīng)阻滯進(jìn)行直接注射，降低神經(jīng)物理性損傷概率，同時(shí)筋膜間隙注藥作用維持時(shí)間較長，可提供一定鎮(zhèn)痛時(shí)長，具有較高推廣應(yīng)用價(jià)值[10-12]。

兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)疼痛 VAS 評分均<3分，提示兩組患者使用相應(yīng)藥物進(jìn)行神經(jīng)阻滯均能取得滿意術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，其中 D 組患者術(shù)后12h 疼痛 VAS 評分較 C 組明顯降低，且初次氟比洛芬酯補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛時(shí)間較 C 組明顯延長，D 組患者需要氟比洛芬酯補(bǔ)救鎮(zhèn)痛例數(shù)更少，可能與 D 組患者阻滯持續(xù)時(shí)間更長有一定關(guān)系，根據(jù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果，我們推斷單次阻滯時(shí)注射0.3%60 mL 作用時(shí)間為12h 左右。本研究設(shè)計(jì)樣本量較小且局麻藥羅哌卡因或地佐辛劑量單一均為不足之處，還需要更大樣本量研究來進(jìn)一步證實(shí)兩種藥物聯(lián)合用于神經(jīng)阻滯的效果。

綜上所述，地佐辛聯(lián)合羅哌卡因行髂筋膜聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯用于脛腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，阻滯效果和術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單用羅哌卡因。

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（收稿日期：2021-09-25）