典型希佩爾-林道綜合征影像表現一例

史堯平，徐紫薇，莫茵*，荀銳

作者單位：1.昆明醫科大學第一附屬醫院醫學影像科，昆明650000；2.武警云南省總隊醫院放射科，昆明650000

本文為回顧性研究，符合我國醫學倫理的規范要求，符合2013 年版赫爾辛基宣言。患者男，53 歲，患者10 年前無明顯誘因出現左上肢麻木無力，肌肉萎縮癥狀。2018 年患者肌肉萎縮加重，左膝以下感覺減退，未見左下肢肌肉萎縮。近3 天患者自覺情況加重，右眼視力下降，右下肢無力，小便失禁，大便未解。于2020 年10 月21 日收入昆明醫科大學第一附屬醫院，隨后完善頭顱、頸胸腰椎、上中下腹CT及MRI檢查。

影像學表現：(1)頭顱CT：右側小腦半球混雜密度占位，病灶內及邊緣見多發斑片狀及條狀致密影，部分形似血管，周圍腦實質及第四腦室受壓，幕下中線左偏(圖1A)。(2)頭顱MRI：右側小腦半球團片狀不規則稍長T2/長T2、T1信號，病灶邊緣及其內多發血管流空影，增強病灶呈明顯不均勻強化，病灶周圍多發迂曲增粗異常血管影，病灶大小約為3.5 cm×2.3 cm×3.0 cm (圖1B)；右眼晶狀體后緣發現條片狀明顯強化病灶(圖1C)。(3)頸胸腰椎MRI：C5～C6 水平椎管內明顯結節狀強化占位，脊髓表面呈多發異常強化；頸段脊髓腫脹并條狀稍長T2 水腫表現(圖1D)；上胸段脊髓腫脹并空洞形成(圖1E)，下段胸髓及脊髓圓錐內占位并出血，增強后病灶呈不均勻明顯強化，脊髓、圓錐表面多發異常強化，較大層面范圍約6.6 cm×2.6 cm×2.0 cm，增強掃描馬尾神經多發異常強化(圖1F)。(4)上中下腹CT：胰腺多發低密度灶，大者位于體部，大小約1.8 cm×1.3 cm，邊緣見鈣化，增強掃描未見明顯強化；雙腎多發類圓形低密度灶，大者位于右腎，直徑約1.5 cm，增強未見強化。左腎上腺見結節灶，大小約1.0 cm×0.8 cm，增強掃描明顯強化(圖1G)。

圖1 男，53歲，希佩爾-林道綜合征。A：頭顱CT 示右側小腦半球占位，病灶內及邊緣見多發斑片狀及條狀致密影(箭所示)；B：頭顱MRI示右側小腦半球病灶呈明顯不均勻強化，病灶周圍多發迂曲增粗異常血管影(箭所示)；C：右眼晶狀體后緣條狀強化(箭所示)；D：頸椎MRI示頸髓占位明顯強化并脊髓表面呈多發異常強化(箭所示)；E：胸椎MRI 示上胸段脊髓腫脹并空洞形成(箭所示)；F：下胸髓及脊髓圓錐內占位，增強掃描馬尾神經多發異常強化(箭分別所示)；G：上下腹CT示多囊胰腺、左腎上腺明顯強化結節以及右腎小囊腫(箭分別所示)；H：免疫組織化學檢查顯示組織細胞對Inhibin呈陽性反應(×100)。Fig.1 Male,53-year-old,Von Hipper-Lindau syndrome.A:Head CT showing mass in the right cerebellar hemisphere with multiple patchy and strip-shaped dense shadows (arrows) in and around the lesions; B: Head MRI showing uneven enhancement of lesions in the right cerebellar hemisphere with multiple tortuous and thickened abnormal vascular shadows (arrows) around the lesions; C: Striate enhancement of posterior margin of lens in right eye (arrow); D: MRI of the cervical spine showing significant enhancement of cervical medullary mass with multiple abnormal enhancement of the spinal cord surface (arrow); E: MRI of the thoracic spine showing swelling of the upper thoracic spinal cord with cavity formation (arrow); F: Multiple abnormal augmentation of the cauda equina nerve (arrows,respectively) with enhanced placement in the thoracic and spinal conus below; G: Upper and lower abdominal CT showing polycystic pancreas, significantly enhanced nodules in the left adrenal gland,and small cysts in the right kidney(arrows,respectively);H:Immunohistochemical examination showed positive reaction of tissue cells to Inhibin(×100).

綜上臨床考慮診斷為希佩爾-林道(Von Hippel-Lindau，VHL)綜合征：小腦及頸胸腰椎管內多發血管母細胞瘤，視網膜血管母細胞瘤，雙腎囊腫，胰腺多發囊腫，左腎上腺嗜鉻細胞瘤。

手術及病理：經椎管內病損切除術神經電生理下脊髓血管造影引導椎管內血管網織細胞瘤切除術。免疫組化化學：Inhibin (+)，GFAP (-)，CK (-)，VIM (+)。最后病理證實為血管網織細胞瘤伴部分細胞非典型性(圖1H)?；颊哂?020 年11月15日出院，隨訪至今患者目前暫無明顯復發征象且無特殊不適癥狀。

討論 VHL綜合征是一種罕見的常染色體顯性遺傳病，該疾病源于位于第3染色體(3p25-26)的VHL抑癌基因的突變，約20%的病例中突變是新生的。VHL的發病率極低，90%的患者在65歲前出現，平均壽命不超過49歲。其良惡性腫瘤和/或囊腫在整個中樞神經系統和內臟器官均有發展。

對無癥狀的早期患者和致病基因攜帶者，VHL基因檢測仍然為診斷的金標準；但基因檢測復雜昂貴，目前臨床上主要依靠臨床表現及影像學檢查協助診斷VHL綜合征。

(1)眼：視網膜血管母細胞瘤發生率占VHL 綜合征的42%～72%，為VHL 綜合征最早、最容易及最常見的表現。腫瘤可發生于單側、雙側視網膜顳側或視盤周圍，甚者可沿視網膜內層在眼內種植擴張。前人報道病灶內常有廣泛壞死及鈣鹽沉著[1]，因此CT 檢查對有鈣化者顯示較敏感；在MRI中FLAIR 和T1WI 上病灶的信號高于玻璃體，增強掃描呈輕度強化。

(2)中樞神經系統：VHL 患者80%以上會發生血管母細胞瘤，90%以上會發生多發性血管母細胞瘤[2]。其常見于小腦、腦干和脊髓。MRI影像表現為實性及囊結節性腫塊，增強掃描囊性病變囊壁部分強化或不強化，實性病變明顯強化，混合性病變囊壁及壁結節明顯強化(典型征象：大囊腫伴壁結節)；病變周圍伴有不同程度水腫，病變區及其腫瘤周圍可見血管影，當發生于脊髓時繼發性脊髓空洞常見。

(3)腎臟：在VHL綜合征患者中，累及到腎臟的病變包括腎囊腫(22%～59%)、腎透明細胞癌(24%～72%)、腎腺瘤和腎血管平滑肌脂肪瘤等。在大多數情況下，腎細胞癌和多發腎囊腫在25～40 歲之間開始發展，但很少是VHL 綜合征的首發表現[3]。通常在影像學上，腎囊腫表現為薄壁無強化的囊性病灶；腎腫瘤多信號不均，有特征性的壞死、囊性或結內出血性區域，增強實質成分明顯強化；當有壁結節、厚壁及有分隔的復雜囊性病變時可見其強化。

(4)胰腺：VHL綜合征患者中約60%合并胰腺病變，以多發囊腫常見，其次為漿液性囊腺瘤、神經內分泌腫瘤等[4]。文獻報道VHL綜合征合并多發囊腫的病灶，呈彌漫分布于整個胰腺的多發無強化囊性結節，呈“蜂窩狀”，部分囊壁伴鈣化，胰管無擴張，囊腫直徑多＜2.0 cm。VHL患者合并漿液性囊腺瘤，＜2 cm的囊腺瘤特征性表現為纖維中央瘢痕伴星狀鈣化，＞2 cm的囊腺瘤缺乏纖維中央瘢痕伴星狀鈣化；增強掃描腫瘤實體部分及纖維瘢痕強化；胰腺神經內分泌腫瘤多血供豐富且為無功能性，增強檢查明顯強化[5]。

(5)腎上腺：VHL綜合征累及腎上腺，常為嗜鉻細胞瘤(發病率為11%～19%)，也是該病腹部唯一表現；其具有早發、雙側、多灶及惡性程度低的特點[6]。影像學上表現為類圓形等、低密度為主或T1WI 以低信號、T2WI 以高信號為主，可伴有出血及鈣化，較大腫瘤內有液化囊變低密度區，少數可有鈣化，其特征是腫瘤囊變及實質部分明顯強化。

(6)耳：VHL 累及到耳，常表現為內淋巴囊腫瘤(發病率為10%～15%)，這是一種少見的、局部侵襲性腫瘤，位于巖骨內側和后部。腫瘤起源于導管和內淋巴囊，可局部侵襲并侵蝕鄰近結構，如半規管和耳蝸。CT 上內淋巴囊腫瘤可在顳骨巖部表現為蟲蛀外觀，前庭導水管、半規管和耳蝸也有糜爛性改變；中央瘤內鈣化和后緣鈣化常見，增強圖像呈明顯強化。在MRI 上，腫瘤可能是T1 高信號(繼發于出血和蛋白含量)和T2高信號，腫瘤實性部分明顯強化[7]。

(7)附睪：VHL 表現在附睪上常為良性附睪腺瘤(發病率為10%～26%)，通常無癥狀。良性附睪腺瘤為起源于睪丸旁組織良性腫瘤，CT 表現為腫瘤直徑＜5 cm，邊界清楚的囊實性結節，增強掃描呈不均勻強化。

綜上所述，該患者符合前人對VHL 綜合征的影像學特點的研究結論，即三多一共存(多發性、多系統、多器官病變，且良、惡性共存)。因此影像學檢查成為了診斷VHL 綜合征病變及隨訪觀察的重要手段，有利于VHL 綜合征早期、全面地診斷，及時治療，改善預后。

作者利益沖突聲明：全部作者均聲明無利益沖突。