上海市部分養老機構結核病防控相關措施實施情況調查

陳靜 饒立歆 肖筱 吳哲淵 沈鑫

【Fundprogram】 Three-Year Initiative Plan for Strengthening Public Health System Construction in Shanghai (GWV-10.2-XD23)

上海是我國人口老齡化程度最高的城市。老年人感染結核分枝桿菌后更容易發生活動性肺結核。養老機構是老年人聚集的場所，相關研究發現，64.7%的近期傳播成簇患者發生在醫院和養老機構內，傳染源均為老年人[1]，這說明養老機構內發生結核病等呼吸道傳染病后如果不能及時發現并妥善處置，極易造成疫情蔓延甚至暴發[2-3]。近年來，全國養老服務需求陡增，注冊登記的養老服務機構床位數從2009年底的258.1萬張增加到了2019年底的438.8萬張[4-5]，這給養老機構內傳染病防控尤其是結核病等呼吸道傳染病的防控提出了挑戰。為了解上海市養老機構對結核病防控措施的落實情況和工作人員對結核病核心信息的知曉情況，筆者通過對上海市部分養老機構和機構內工作人員開展的問卷調查結果進行分析，為完善養老機構內結核病防控措施提供依據。

對象和方法

一、研究對象

2019年1—4月，上海市疾病預防控制(簡稱“疾控”)中心組織開展本次調查。以上海市民政局網站《上海市養老機構一覽表》中列出的養老機構為研究對象，根據各區養老機構數所占比例，從上海市16個區(7個中心城區和9個郊區)中選取7個區(3個中心城區及4個郊區)開展調查，在保證每個區至少抽取10家養老機構并考慮各區疾控中心參與研究意愿的基礎上，按照隨機數字表法共計抽取84家養老機構(城區30家，郊區54家)和其中的21家養老機構(每區3家)內的所有工作人員。

二、研究方法

研究主要以問卷形式對機構及機構內所有工作人員開展調查。機構調查問卷和機構內工作人員調查問卷均由課題組根據調查目的，經充分討論并參考全國結核病知曉率調查問卷及相關研究后形成。機構調查問卷內容主要包括機構的基本情況(主體性質、收費標準、入住老年人數、工作人員結構)、工作人員入職前后胸片檢查、結核病等相關傳染病防控制度及措施的建立與落實等；工作人員調查問卷主要包括人員的社會人口學信息(年齡、性別、戶籍、文化程度等)、入職前后體檢情況、接受傳染病知識培訓和結核病防治核心信息知曉情況等。調查員由養老機構所在區疾控中心結核病防治人員和所在社區衛生服務中心防保人員擔任，經課題組統一培訓合格后開展預調查，并根據預調查結果對問卷內容進行完善。所有調查對象均被告知研究目的、調查步驟和保密措施等，并簽署知情同意書。

三、統計學處理

使用EpiData 3.1軟件進行數據錄入及質控；使用Stata 14.0軟件對數據進行統計分析。計數資料以“例數(構成比/百分率，%)”描述，兩組間差異的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。考慮養老機構的規模及人員結構可能受地域間差異的影響較明顯，本次研究主要從城區和郊區這一層面對養老機構相關情況進行分析。

結 果

一、被調查養老機構的基本情況

84家養老機構中，城區與郊區養老機構在月最低收費標準和工作人員構成方面的差異均有統計學意義(P值均<0.001)，而在機構主體性質、常住老年人數和醫護人員構成方面的差異均無統計學意義(P值均>0.05)。具體見表1。

表1 被調查養老機構的基本情況

二、養老機構結核病等相關傳染病防控措施開展情況

結果顯示，工作人員在入職前后定期(1次/1～2年)進行胸片檢查的比例分別為76.2%(64/84)和79.8%(67/84)，老年人在入住前后定期(1～2次/年)檢查的比例分別為98.8%(83/84)和73.8%(62/84)，老年人起居室、活動室和有窗且空氣對流餐廳的通風情況的比例分別為96.4%、90.5%和90.5%，落實每日查房制度、傳染病報告制度、消毒隔離制度和呼吸道傳染病知識培訓制度的機構分別占97.6%、89.3%、91.7%和81.0%。其中，城區養老機構對工作人員入職前后和老年人入住后開展胸片檢查的比例，以及在傳染病報告制度、消毒隔離制度和傳染病(包括結核病)相關知識培訓制度的落實情況上均優于郊區機構；但郊區養老機構活動室和餐廳的通風條件均優于城區機構，差異均有統計學意義。具體見表2。

表2 結核病相關防控措施在不同地區養老機構中的開展情況

三、工作人員基本情況

21家養老機構內共有工作人員858名。城區和郊區工作人員在年齡、戶籍、教育程度、護理人員管理床位數和入職后胸片檢查頻率的差異均有統計學意義(P值均<0.05)。非滬籍工作人員在滬時長、工作人員目前崗位、既往結核病史和入職前接受胸片檢查等特征的差異均無統計學意義。具體見表3。

表3 養老機構工作人員基本情況

四、工作人員接受傳染病相關培訓情況

21家養老機構中，城區養老機構工作人員在入職前后接受傳染病相關知識培訓率、接受結核病知識培訓率，以及入職后接受消毒知識培訓率均高于郊區工作人員。具體見表4。

表4 工作人員接受傳染病相關培訓在不同地區養老機構的分布情況

五、 結核病核心信息知曉情況調查

對養老機構工作人員調查結果顯示，城區機構的工作人員在結核病疑似癥狀包括咳嗽超過2周、咳痰、發熱，以及結核病是呼吸道傳染病的知曉率均高于郊區工作人員，差異均有統計學意義。具體見表5。

表5 養老機構工作人員結核病核心信息知曉情況

續表5

討 論

上海是我國最早進入人口老齡化社會的城市，也是我國人口老齡化程度最高的城市。上海市監測數據顯示，結核病發病的主要人群是老年人群,占同期新登記結核病患者的30%以上[6]，結核復燃的風險也主要集中在老年人群[7]，因此，養老機構作為我市結核病防控的重點場所，應成為防控結核病等呼吸道傳染病制度建立和措施落實的重點機構。

現行的國家標準要求養老機構組織老年人及工作人員開展健康體檢且每年應不少于1次[8]。采用胸部X線攝片檢查是目前結核病主動發現工作常用的篩查措施之一，對及時發現潛在結核病患者、降低機構內發生結核病聚集性疫情風險有重要意義。本次調查發現，大部分養老機構能夠積極實施該體檢要求，已基本建立結核病相關體檢工作制度，對保障機構內工作人員和入住老年人的身體健康發揮了積極作用，但也發現老年人入住后定期胸片檢查的比例較入住前有所降低，可能與部分入住老年人身體狀況的變化難以完成外出胸片檢查有關，尤其是郊區機構中未對工作人員入職前后和老年人入住后進行定期胸片檢查的比例分別達到了33.3%、24.1%和37.0%，使得整體檢查率僅達到75.9%(164/216)，不利于結核病的早期發現，一旦有潛在的結核病患者進入機構，將給機構內結核病的傳播帶來風險。這就要求應嚴格監測郊區機構，落實全院人員的X線胸片檢查制度，以早期發現結核病潛在風險。

對養老機構的調查顯示，大部分被調查機構具備室內開窗通風條件，落實了每日查房制度、傳染病報告制度、傳染病隔離消毒制度和傳染病知識培訓制度的機構分別占97.6%、89.3%、91.7%和81.0%，與張玉成等[9]對上海市452家養老機構開展的調查結果相近，但郊區機構存在制度缺失的情況明顯高于城區機構，反映出這部分養老機構對傳染病防控工作的重視程度仍有不足，工作人員防病意識或防病知識缺乏，一旦發生傳染病疫情，將明顯影響疫情的及時發現、上報和規范處置，尤其是郊區養老機構在價格上具備一定優勢，可能會吸引更多老年人入住，更凸顯完善相關制度的重要性和必要性。建議民政部門進一步加強督察，將傳染病防控制度的建立和措施的落實列入對機構的年度考核中，同時聯合衛生部門加強傳染病相關知識培訓，使其充分認識傳染病防控的重要性。

我國目前對養老護理員無教育程度上的要求[10]，可能會影響其對防治知識和技能的掌握，需在日常工作中加強培訓。本調查發現，21家養老機構內工作人員以外地戶籍、初中及以下學歷、護理人員占比較高，使得其對結核病疑似癥狀等核心信息的知曉率均達不到國家對普通公眾結核病疑似癥狀等核心信息知曉率的要求(85%)[11]，與類似報道[12]一致，可能是偏低的學歷水平影響其對各項培訓知識的理解和應用。另外，在對21家機構內工作人員參與相關知識培訓的情況進行調查時發現，他們在入職前和入職后接受消毒知識的培訓比例(76.0%和83.0%)高于他們接受結核病相關知識和其他傳染病知識培訓的比例(分別為54.3%和57.7%、66.7%和72.1%)，這可能與消毒知識培訓多與一定的操作實踐相結合，展示更直觀，有利于工作人員理解并加深認識，提示今后可以將傳染病相關知識培訓與消毒知識培訓有機結合，通過現場操作提升工作人員對相關知識和防病技能的掌握。調查還發現，對工作人員參加培訓的調查結果明顯低于對機構調查的結果，可能與工作人員偏低的學歷水平導致其對培訓重視不足而未能及時參與有關，但這種不對等的結果應引起監督機構的重視。加之機構內的入住老年人均為年齡較高，有著不同程度的智力和認知障礙，對其自身出現的結核病疑似癥狀的知曉率僅為29.0%[13]和35.9%[14]，這更加凸顯出加強工作人員對包括結核病在內的常見傳染病知識培訓的緊迫性，對提升工作人員識別常見癥狀的能力、及時發現潛在患者有著重要意義。

綜上，上海市養老機構對結核病防控措施的落實情況整體較好，但郊區機構相較于城區在建立機構防病制度、開展人員培訓和防病知識培訓等方面均存在一定差距，提示轄區衛生部門應結合養老機構工作人員及入住老年人的特點，重點加強結核病等呼吸道傳染病防病知識培訓，以提升養老機構防病能力。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻陳靜：參與課題設計及現場實施，負責數據分析及文章撰寫；饒立歆：參與課題現場實施，參與數據質控和分析；肖筱和吳哲淵：參與數據分析和結果解釋；沈鑫：負責課題設計并爭取行政和技術支持，完善文章