藥物球囊治療冠狀動(dòng)脈小血管病變的效果和不良反應(yīng)觀察

王亞玲，饒明月，郭安君，張 楊，孟建康

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院東院區(qū)心內(nèi)一科，河北 石家莊 050031)

冠狀動(dòng)脈小血管病變一般指血管直徑≤2.75 mm的血管，且管腔狹窄程度>70%。此類病變臨床常見于糖尿病、女性、體表面積小的患者，解剖上多位于冠狀動(dòng)脈中遠(yuǎn)段，常合并長(zhǎng)病變及硬斑塊[1]。臨床治療冠狀動(dòng)脈小血管病變多采取介入治療，而以往介入治療方式主要為單純球囊、藥物洗脫支架等，可有效控制疾病，但由于藥物支架引起遲發(fā)或不完全的血管內(nèi)皮化、從而增加亞急性或遲發(fā)支架內(nèi)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。紫杉醇藥物洗脫球囊作為新型治療方式的一種，近年逐漸應(yīng)用于臨床冠狀動(dòng)脈小血管病變患者中，對(duì)提升臨床安全性以及降低晚期管腔丟失、殘余狹窄程度有顯著效果[4-5]。本研究選取冠狀動(dòng)脈小血管病變患者84例作為研究對(duì)象，對(duì)比分析藥物洗脫支架、紫杉醇藥物球囊治療冠狀動(dòng)脈小血管病變患者的不良反應(yīng)以及不同時(shí)間靶血管造影情況，進(jìn)而探究紫杉醇藥物球囊治療冠狀動(dòng)脈小血管病變的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2018年1月—2019年12月收治的冠狀動(dòng)脈小血管病變患者84例。84例冠狀動(dòng)脈小血管病變患者遵循數(shù)字隨機(jī)法將其分為對(duì)照組(n=42)、研究組(n=42)，對(duì)照組為藥物洗脫支架治療，男性25例，女性17例，年齡39～80歲，平均(63.7±10.1)歲；研究組為藥物球囊治療，男性26例,女性16例，年齡38～78歲，平均(63.8±9.7)歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，所有患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》[4]中冠狀動(dòng)脈小血管病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查確診為冠狀動(dòng)脈小血管病變，顯示冠狀動(dòng)脈病變靶病變處血管直徑2.00～2.75 mm。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①存在急性心力衰竭；②嚴(yán)重鈣化雙支病變、三支病變或橋血管病變、慢性完全閉塞性病變；③心肌梗死且發(fā)病48 h內(nèi)病患；④合并嚴(yán)重瓣膜性心臟病；⑤存在惡性腫瘤及其他臟器嚴(yán)重器官功能病變；⑥對(duì)本研究涉及治療方式不耐受。

1.4方法 記錄患者的基本臨床資料，包括性別、年齡、體重指數(shù)、高血壓、糖尿病、高脂血癥等及吸煙史、服藥情況等。術(shù)前給予100 mg/d的阿司匹林(拜耳醫(yī)藥保健有限公司)藥物口服治療，180 mg負(fù)荷劑量替格瑞洛藥物[賽諾菲(杭州)制藥有限公司]口服治療，以90 mg/次，2次/d劑量維持。術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療持續(xù)12個(gè)月。冠狀動(dòng)脈造影、血管內(nèi)超聲及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)：手術(shù)開始時(shí)所有患者均給予筆伐盧定抗凝。采用飛利浦 PHILIPSUNIQFD20血管造影機(jī)。經(jīng)橈動(dòng)脈入路，進(jìn)行多體位投照，以明確冠狀動(dòng)脈病變部位及嚴(yán)重程度。然后在心臟舒張末期，進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影定量分析(quantitative coronary angiography，QCA)測(cè)定冠狀動(dòng)脈直徑及病變狹窄程度。術(shù)中介入操作嚴(yán)格遵守介入操作規(guī)范，后根據(jù)分組情況及血管內(nèi)超聲檢查結(jié)果分別選擇對(duì)應(yīng)的球囊進(jìn)行病變預(yù)處理。其中對(duì)照組給予雷帕霉素洗脫支架治療，研究組給予藥物球囊治療，藥物球囊為紫杉醇涂層藥物球囊(SeQuent Please新普立，B.Braun Melsungen德國貝朗醫(yī)療)，藥物球囊直徑與血管直徑的比值為(0.8～1)∶1，貼壁擴(kuò)張持續(xù)30～60 s，擴(kuò)張藥物球囊時(shí)使用命名壓7～8 atm(1 atm=101.325 kPa)，以避免夾層。藥物球囊覆蓋預(yù)處理部位長(zhǎng)度并超出邊緣各2～3 mm。對(duì)患者體征變化進(jìn)行密切觀察，確認(rèn)病患體征穩(wěn)定后以影像系統(tǒng)采集擴(kuò)張后影像并保存，手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：病變血管殘余狹窄<30%，無C型及以上嚴(yán)重血管夾層，無死亡、急性心肌梗死或需急診冠狀動(dòng)脈旁路搭橋術(shù)。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影。

1.5評(píng)價(jià)指標(biāo) QCA判斷并記錄病變部位，病變長(zhǎng)度，基準(zhǔn)血管直徑，術(shù)前及術(shù)后即刻及術(shù)后6個(gè)月病變血管最小內(nèi)徑(minimal lumen diameter，MLD)、管腔狹窄程度。

隨訪時(shí)間為術(shù)后6個(gè)月及1年，隨訪方法包括門診隨訪、電話隨訪、住院造影復(fù)查。

終點(diǎn)事件和定義：主要的研究終點(diǎn)為心臟原因?qū)е碌闹饕涣夹难苁录?major adverse cardiovascular events，MACEs)包括心源性死亡、支架內(nèi)再狹窄、靶病變重建及支架內(nèi)血栓形成的情況。如同一患者發(fā)生多種事件，按事件種類分別計(jì)算。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)和重復(fù)測(cè)量的方差分析；計(jì)數(shù)資料比較采用 χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)前預(yù)擴(kuò)后兩組患者靶血管血管內(nèi)超聲數(shù)據(jù)比較 術(shù)前預(yù)擴(kuò)后，兩組患者靶病變長(zhǎng)度、最小管腔直徑、基準(zhǔn)管腔直徑、管腔狹窄程度等靶血管血管內(nèi)超聲數(shù)據(jù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 術(shù)前兩組患者血管內(nèi)超聲數(shù)據(jù)比較

2.2手術(shù)前后兩組患者靶血管造影數(shù)據(jù)比較 最小管腔直徑研究組術(shù)后呈逐漸擴(kuò)大趨勢(shì)，對(duì)照組擴(kuò)大后逐漸減低，考慮與內(nèi)膜增生有關(guān)，兩組的不同時(shí)點(diǎn)以間及組間·時(shí)點(diǎn)間的交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；管腔狹窄程度研究組術(shù)后呈逐漸降低趨勢(shì)，對(duì)照組降低后逐漸增加，兩組的不同時(shí)點(diǎn)間以及組間·時(shí)點(diǎn)間的交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表2 兩組靶血管造影數(shù)據(jù)比較

2.3兩組不良心血管事件發(fā)生情況比較 術(shù)后12個(gè)月，研究組患者不良心血管事件發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 術(shù)后12個(gè)月兩組患者不良心血管事件發(fā)生情況比較

3 討 論

冠狀動(dòng)脈小血管是指經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影顯示冠狀動(dòng)脈病變靶病變處血管直徑<2.75 mm。病變部位主要為冠狀動(dòng)脈分支及其中遠(yuǎn)段。因冠狀動(dòng)脈血管管徑較小，經(jīng)支架植入后易出現(xiàn)血管內(nèi)膜增生、再狹窄，進(jìn)而影響疾病預(yù)后及術(shù)后康復(fù)[6-7]。

冠狀動(dòng)脈小血管疾病治療過程中，多采取介入治療，以往臨床常用介入治療方式包括單純球囊、藥物洗脫支架等方式，但在避免血管再狹窄等方面仍存在一定的弊端。藥物洗脫支架治療冠狀動(dòng)脈小血管病變后，支架內(nèi)再狹窄率高達(dá)25%～31%[8-9]。與冠狀動(dòng)脈大血管病變相比，小血管病變介入治療后發(fā)生支架內(nèi)再狹窄或血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增加[10]。如何處理好冠狀動(dòng)脈介入治療病變部位成為目前臨床主要關(guān)注的問題。而隨著現(xiàn)今醫(yī)療技術(shù)水平發(fā)展，紫杉醇藥物洗脫球囊逐漸應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈小血管病變患者治療中，且效果顯著[11-12]。藥物球囊能夠在解除機(jī)械狹窄基礎(chǔ)上，主要通過紫衫醇向血管滲透，起到抑制內(nèi)膜增生和抗炎的作用。藥物洗脫支架雖也有抗細(xì)胞增殖和抗炎藥物的釋放，但介入治療后殘留支架聚合材料可造成持續(xù)的內(nèi)膜慢性炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致內(nèi)膜不斷增生[13]。

本研究比較藥物洗脫支架、紫杉醇藥物球囊治療冠狀動(dòng)脈小血管病變患者的不良反應(yīng)以及不同時(shí)間靶血管造影情況，結(jié)果顯示，最小管腔直徑研究組術(shù)后呈逐漸擴(kuò)大趨勢(shì)，對(duì)照組術(shù)后逐漸減低，管腔狹窄程度研究組術(shù)后呈逐漸降低趨勢(shì)，對(duì)照組術(shù)后逐漸增加，考慮與藥物洗脫支架后內(nèi)膜增生有關(guān)；術(shù)后12個(gè)月，研究組患者不良心血管事件發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。進(jìn)一步分析原因，由于紫杉醇藥物球囊基于單純球囊、金屬裸支架、藥物洗脫支架等方式優(yōu)化而成，為新型經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療醫(yī)療器械[14-15]，該藥物球囊治療冠狀動(dòng)脈小血管病變操作簡(jiǎn)單且通過率高，同時(shí)該術(shù)式有效保存了血管原有解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)機(jī)體冠狀動(dòng)脈血流模式影響小；另一方面，該術(shù)式下，藥物可均勻于血管壁釋放，內(nèi)皮化延遲發(fā)生情況可能性低，且術(shù)后持續(xù)釋放藥物，能有效降低再狹窄情況發(fā)生率[16-18]。

綜上所述，紫杉醇藥物球囊治療冠狀動(dòng)脈小血管病變，可有效降低晚期管腔丟失、殘余狹窄程度，并有效降低不良心血管事件發(fā)生率，效果顯著。