院前急救對急性缺血性卒中患者溶栓時間的作用與影響因素分析

許方明，徐建華，岳蘊華，林全洪，徐耀偉

(1.上海同濟大學醫學院全科系，上海 200092；2.上海市嘉定區中心醫院神經內科，上海 201899；3.上海同濟大學附屬楊浦醫院神經內科，上海 200090；4.上海市嘉定區醫療急救中心急救科，上海 201808)

卒中是一種需要立即就醫的重大緊急情況，因其高發病率、高致殘率、高病死率、高復發率，嚴重影響著居民的健康[1-2]。卒中無論何時都可能發生在每個人身上，簡單說來是大腦流向特定區域的血液流動中斷[3]。此外，卒中又可分為出血性卒中、缺血性卒中和短暫性缺血性發作。缺血性卒中是最常見的類型，是由于血栓或栓子凝塊阻塞或狹窄動脈。對于缺血性卒中使用靜脈重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinant human tissue plasminogen activator for injection,rt-PA)可以溶解血栓，但這需要一定的時間窗要求[4]。患者必須在出現卒中癥狀后4.5 h內到能夠給藥的醫療機構[5]。有相當多的證據表明，卒中患者不是通過理想的運輸方式轉移的，而且大多數患者是通過私人交通工具或通過朋友/家人來的[6-7]。在我國，許多患者接送方式是私人交通，甚至是患者獨自前來醫院，可能會給患者帶來風險，延誤急診室的分診[8]。本研究收集于上海市嘉定區中心醫院就診并接受溶栓的患者，探討院前急救系統是否能縮短患者溶栓的時間，并分析相關選擇來院方式可能的潛在因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年1月—2020年12月上海市嘉定區中心醫院急救科收治的接受急診溶栓治療且符合納入標準的缺血性卒中患者224例，根據來院方式分為120來院組86例和自行來院組138例。納入標準：①年齡>18歲；②符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》的缺血性腦卒中診斷標準；③經過CT檢查并結合臨床表現，證實存在急性缺血性卒中；④接受急診rt-PA治療并收治入院患者；⑤卒中癥狀在院前發作。排除標準：①年齡<18歲；②住院期間卒中發作者；③資料不全者。

1.2資料收集 院前資料包括患者姓名、性別、年齡、主訴、現病史由院前急救醫生登記于院前急救信息系統內，而與緊急呼叫和救護車調度相關的時間節點則被自動注冊。現場到達、轉運和與醫院到達相關的時間戳由院前急救人員通過輕觸移動電子屏幕從而確定，而院內信息包括患者準確的與疾病相關的危險因素、到院時血壓、心率、血糖值、美國國立衛生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NHISS)評分、CT掃描、注射rt-PA治療等資料和時間節點由院內神經內科醫生來手動登記。

1.3觀察指標 主要結果：觀察患者發病到接受溶栓治的時間(onset to needle time，ONT)。次要結果：從發病到急診門口時間(onset to door time,ODT)、從發病到接受CT檢查時間(onset to CT time,OCT)、從急診大門到接受CT檢查時間(door to CT time，DCT)、從急診大門到接受溶栓治療時間(door to needle time，DNT)。并觀察選擇來院方式的影響因素。

1.4統計學方法 應用SPSS25.0統計軟件分析數據。計量資料比較采用t檢驗和秩和檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。來院方式的影響因素確定采用多因素Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1一般情況 2組心房顫動病史、肢體乏力/無力、口齒不清、視覺障礙、凝視、意識障礙、同時出現多個癥狀(≥4個癥狀)、ODT、OCT、ONT、溶栓前NHISS評分差異有統計學意義(P<0.05)2組性別、年齡、戶籍、婚姻狀態、是否使用醫保、高血壓、糖尿病、高血脂癥、冠心病、心臟瓣膜疾病、卒中病史、吸煙史、喝酒史、頭暈頭痛癥狀、收縮壓、舒張壓、心率、血糖、DCT、DNT差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2影響因素分析 以與來院方式(救護車來院=1，自行來院=2)為自變量，以心房顫動(是=1，否=0)、肢體乏力/無力(是=1，否=0)、口齒不清(是=1，否=0)、視覺障礙(是=1，否=0)、凝視(是=1，否=0)、頭暈頭痛(是=1，否=0)、意識障礙(是=1，否=0)、同時出現多個癥狀(≥4個癥狀)(是=1，否=0)、ODT(連續變量)、OCT(連續變量)、ONT(連續變量)、溶栓前NHISS評分(連續變量)為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，心房顫動(95%CI：0.127～0.834，P<0.05)、肢體乏力/無力(95%CI：0.018～0.399，P<0.05)、口齒不清(95%CI：0.117～0.924，P<0.05)是選擇救護車來院的保護因素，見表2。

3 討 論

卒中的早期治療，無論是作為缺血性卒中的溶栓治療，還是作為出血性卒中的血壓控制，都是改善患者預后的關鍵[9-10]。在我國，許多醫院的急診科內設有神經科，理論上應該會縮短DNT，但目前我國DNT和溶栓率仍然遠低于發達國家,而院前就診延遲是造成這一現象的主要原因[8,11]。

對于急性缺血性卒中患者來說，快速送達能夠進行溶栓治療的卒中中心是最重要的，近年來，我國從國家層面重視卒中中心的救治網絡建設，《健康中國行動(2019-2030年)》計劃也明確提出，要建設更好的卒中聯合救治網絡[12]。盡管緊急醫療系統(emergency medical system，EMS)被證明是快速有效到達卒中中心的交通方式，但本研究中接受急診溶栓的患者選擇EMS的也只占接受溶栓患者總數的38.4%，且由于統計人群皆為接受溶栓患者，因此參照目前國內的溶栓率來說，選擇EMS到達醫院的卒中患者占比將進一步下降。

本研究結果顯示，2組性別、年齡、婚姻狀態、醫保支付情況和與卒中相關的危險因素病史差異無統計學意義，唯一差異有統計學意義的指標為心房顫動。多因素Logistic回歸分析，心房顫動和肢體乏力/無力是患者選擇EMS到達醫院的保護因素，而且幾乎所有的既往有心房顫動病史的卒中患者都出現了肢體乏力/無力癥狀，且在采用EMS到達醫院的患者中出現多個癥狀的比例也較高，達到了76.5%，對于心房顫動的預防和治療需要愈加重視。盡管心房顫動很常見，耐受性也很好，但心房顫動確實預示著患者會有嚴重的風險，成為全因死亡的獨立危險因素[13]。一方面我國心房顫動患者逐年增加，由于心房顫動導致的卒中患者也呈明顯增長趨勢，另一方面我國心房顫動患者抗凝率與美國相比，存在較大差距(21.0%比94.4%)[14]。這就不僅需要加強基層醫院尤其是社區醫院對于心房顫動患者的管理和健康教育，還需要繼續加強日常健康科普宣傳活動，建設更多有針對性的心房顫動中心。另一方面，可以看到在癥狀體征中，肢體乏力/無力、口齒不清同樣是選擇EMS的影響因素，這主要是因為由于喪失一定的身體行動能力和語言溝通能力，患者家屬也就更加意識到撥打120電話，通過急救人員的幫助來送達醫院。

嘉定區院前急救系統在“十三五規劃”期間得到長足發展，得益于政府的支持和配套政策的落實，急救分站增加，分站輻射半徑得到縮短，院前急救工作人員增加，成為上海市院前急救系統中率先邁入平均急救反應時間在12 min以內的單位之一，而嘉定區中心醫院作為本地區目前唯一的一所基層醫院卒中中心，經過多年卒中中心建設，并與嘉定區醫療急救中心共同打造覆蓋一定區域的卒中救治網絡，在院前急救醫生在院外遇到疑似卒中患者時，可以提前響應卒中救治流程，通知院內醫生做好搶救準備。本研究結果顯示，撥打120急救電話的患者，其ODT、OCT、ONT時間均較自行來院組取得明顯優勢，而在DCT、DNT時間上目前差異無統計學意義，其原因既有自行來院組相對120來院組，其本身癥狀較輕，NHISS評分相對較低，相對需要處理的其他病情較少，而120來院者有時存在血壓較高、意識不清，院內醫生需要穩定病情、做CT和其他檢查排除后才能確診為缺血性卒中[15-16]，與胸痛中心患者有時候只需要一份快速心電圖就能迅速找到病因不同[17]。因此，需要進一步理清院前院內交接機制、提高院內人員識別卒中的能力、優化院內卒中救治流程才能進一步縮短患者救治時間。

本研究結果顯示，選擇救護車到院卒中患者，可以明顯縮短其ODT，對于有卒中風險的患者，要繼續加強日常的慢性病管理和健康教育工作，并進一步改善現有的卒中救治網絡流程。研究局限性：①由于本研究樣本均來自單一卒中中心的溶栓患者，因此可能存在一定的數據偏倚情況，對研究結果產生影響；②本研究未對院前其他情況，如報警人特征、報警地點、報警時間、交通和經濟情況等進行統計，需要做進一步探討。