密集套扎聯(lián)合小劑量聚桂醇注射治療食管胃靜脈曲張效果觀察

霍曉霞，王 冬，時(shí)曉冬，牛巍巍，韓 旭，張曉嵐

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院消化內(nèi)科，河北 石家莊 050000)

食管胃靜脈曲張破裂出血作為肝硬化門靜脈高壓最常見的急癥之一，發(fā)病急驟，進(jìn)展迅速，一旦得不到及時(shí)處理，患者在短期內(nèi)大量失血，病死率較高。內(nèi)鏡下治療是此類疾病的首選[1]。目前臨床主要采用內(nèi)鏡下螺旋套扎或聚桂醇注射治療食管靜脈曲張，組織膠注射治療胃底靜脈曲張，而傳統(tǒng)螺旋套扎治療食管靜脈曲張易復(fù)發(fā)、聚桂醇注射后可致潰瘍出血甚至食管狹窄、組織膠注射胃底曲張靜脈后異位栓塞及排膠出血等并發(fā)癥均制約了前述方法的選擇[2-3]。1型食管胃靜脈曲張(type 1 gastroesophageal varices,GOV1)是指食管靜脈曲張向下經(jīng)過賁門延伸至胃小彎方向2～5 cm，此食管胃貫通型靜脈曲張臨床最為常見。本研究探討密集套扎聯(lián)合小劑量聚桂醇注射治療肝硬化GOV1的臨床效果及其預(yù)后，旨在尋找一種治療效果好、并發(fā)癥少的內(nèi)鏡治療方法，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月—2019年6月來我院就診的肝硬化GOV1患者110例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①肝硬化失代償期，經(jīng)臨床、生化、影像學(xué)及內(nèi)鏡檢查確診[4]；②未出血或首次出血或多次出血未經(jīng)內(nèi)鏡治療者；③食管胃靜脈曲張分型為GOV1型；④患者知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非肝硬化所致的食管胃靜脈曲張者；②既往接受過硬化或組織膠注射治療者；③合并心肺等重要器官器質(zhì)性病變者；④2型食管胃靜脈曲張(type 2 gastroesophageal varices, GOV2)及孤立性胃靜脈曲張(isolated gastric varices,IGV)；⑤無法接受內(nèi)鏡治療者。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組55例。觀察組男性35例，女性20例，年齡38～73歲，平均(55.47±8.25)歲；Child-Pugh分級(jí)：A 級(jí)8例，B 級(jí)17例，C 級(jí)30例。對(duì)照組男性37例，女性18例，年齡39～74歲，平均(55.69±8.39)歲；Child-Pugh分級(jí)：A 級(jí)9例，B 級(jí)18例，C 級(jí)28例。2組性別、年齡、Child-Pugh 分級(jí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.2方法

1.2.1觀察組 應(yīng)用OLYMPUS GIF-TYPE-Q260J型電子胃鏡，食管胃底靜脈曲張均采用密集套扎序貫小劑量聚桂醇注射治療。術(shù)前完善各項(xiàng)檢查，并采用電子胃鏡了解病變部位的形態(tài)、大小及有無活動(dòng)性出血。首先選擇緊鄰賁門口處的胃底曲張靜脈進(jìn)行多排多點(diǎn)U型反轉(zhuǎn)套扎，第一排以通過反轉(zhuǎn)胃鏡觀察到齒狀線為宜；第二排在賁門口遠(yuǎn)端進(jìn)行套扎，應(yīng)緊鄰第一排；視病變具體情況酌情于胃體小彎上方套扎第三排；食管曲張靜脈則選擇非螺旋式的直型法套扎，分別在食管前后壁的同一水平面進(jìn)行套扎，然后在口側(cè)的左右側(cè)壁同一水平分別套扎，依次成對(duì)向口側(cè)操作。每條曲張靜脈套4～6個(gè)點(diǎn)，根據(jù)曲張靜脈程度共計(jì)套扎18～24個(gè)點(diǎn)。套扎術(shù)后禁食水48 h，并予以補(bǔ)液支持治療。術(shù)后2～3周進(jìn)行胃鏡檢查，根據(jù)患者具體情況，對(duì)于殘余病變者行補(bǔ)充套扎。在基礎(chǔ)套扎或補(bǔ)充套扎術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行多點(diǎn)、小劑量聚桂醇(國(guó)藥準(zhǔn)字H20080445，陜西天宇制藥有限公司)注射治療，每點(diǎn)3～5 mL，總用藥量不超過20 mL。2～4周后視情況可以再次注射直至靜脈曲張消失。

1.2.2對(duì)照組 應(yīng)用OLYMPUS GIF-TYPE-Q260J型電子胃鏡，對(duì)于賁門下小彎側(cè)曲張靜脈，予以組織膠[α-氰基丙烯酸正辛酯,國(guó)食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2013第3651987號(hào)(更)，廣州白云制藥廠]注射栓塞治療。食管靜脈曲張采用傳統(tǒng)螺旋套扎治療，在賁門上1～2 cm處的病變處持續(xù)吸引，視野變紅后釋放套扎圈，觀察無出血后向口側(cè)在不同平面繼續(xù)下一步套扎。術(shù)后3～4周進(jìn)行胃鏡檢查，根據(jù)患者具體情況，對(duì)于殘余胃小彎病變組織膠補(bǔ)充注射，殘余食管病變者行補(bǔ)充套扎，直至曲張靜脈消失。

1.3觀察指標(biāo) ①比較2組首次治療后的效果,治愈：曲張靜脈消失或基本消失；有效：曲張靜脈由重度轉(zhuǎn)為中度；無效：曲張靜脈無變化或加重。②比較2組靜脈曲張消除所需的套扎次數(shù)。③比較2組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況：近期再出血(治療后72 h～6周)、術(shù)后疼痛、發(fā)熱不良反應(yīng)發(fā)生發(fā)生情況。④比較2組術(shù)后復(fù)發(fā)率，上述治療完成后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月復(fù)查胃鏡，觀察曲張靜脈復(fù)發(fā)情況，復(fù)查時(shí)如有曲張靜脈復(fù)發(fā)，行內(nèi)鏡下治療。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組首次治療效果比較 觀察組首次治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組首次治療效果比較

2.22組套扎次數(shù)比較 觀察組平均套扎次數(shù)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組套扎次數(shù)比較

2.32組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組術(shù)后近期再出血(治療后72 h～6周)、術(shù)后疼痛、發(fā)熱不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較

2.42組術(shù)后靜脈曲張復(fù)發(fā)率比較 治療結(jié)束后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月復(fù)查電子胃鏡。3個(gè)月時(shí)，2組靜脈曲張復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)，觀察組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，并且隨著時(shí)間延長(zhǎng)，差異性越明顯。見表4。

表4 2組術(shù)后靜脈曲張復(fù)發(fā)率比較

3 討 論

內(nèi)鏡治療食管胃靜脈曲張破裂出血有效率可達(dá)90%以上，可以有效降低患者病死率[5-6]。目前臨床常用內(nèi)鏡治療方法主要包括套扎術(shù)、硬化術(shù)、組織膠注射術(shù)。套扎曲張靜脈使曲張靜脈封閉，建立缺血性壞死組織、肉芽組織，從而實(shí)現(xiàn)止血，降低再出血風(fēng)險(xiǎn)，是食管靜脈曲張出血的一線治療方法[7-8]。但套扎治療主要是閉塞黏膜層及黏膜下層的表淺靜脈，因此復(fù)發(fā)率較高。硬化劑注射術(shù)是通過曲張靜脈內(nèi)注射硬化劑(臨床常用聚桂醇)使血管產(chǎn)生化學(xué)性炎癥，導(dǎo)致血管內(nèi)膜破壞發(fā)生粘連、血栓，最終形成管腔閉塞。硬化劑還可以通過血流進(jìn)入穿通支，到達(dá)黏膜深部甚至食管腔外曲張靜脈，并將其閉塞，從而降低出血復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[9]。硬化治療主要用于食管靜脈曲張的急診止血治療和二級(jí)預(yù)防[10]。大劑量硬化劑注射后可發(fā)生胸痛、發(fā)熱、潰瘍出血、穿孔甚至食管狹窄等不良反應(yīng)。組織膠注射術(shù)主要用于胃底靜脈曲張出血封堵，組織膠成分是氰基丙烯酸酯，在血管內(nèi)迅速聚合堵塞管腔止血。組織膠靜脈注射治療胃底靜脈曲張可發(fā)生感染、穿孔、排膠出血及易位栓塞等不良反應(yīng)。因此，尋找一種并發(fā)癥少、止血率高且復(fù)發(fā)率低的食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡治療方法成為關(guān)注的熱點(diǎn)。

各單位對(duì)食管胃靜脈曲張破裂出血內(nèi)鏡處理方式目前并未統(tǒng)一，因此內(nèi)鏡治療效果參差不齊。近年來國(guó)內(nèi)外學(xué)者針對(duì)各種內(nèi)鏡方法開展多項(xiàng)臨床研究，以探討對(duì)患者最為有利的治療方案。Elsebaey等[11]進(jìn)行了硬化劑與組織膠注射對(duì)食管靜脈曲張破裂出血隨機(jī)對(duì)照研究，指出在活動(dòng)性出血行套扎治療困難時(shí)，注射硬化劑或組織膠均有效，而且組織膠與血液接觸約20 s后可靠迅速發(fā)生固化，因此在主動(dòng)控制活動(dòng)性出血方面優(yōu)于硬化治療。在套扎聯(lián)合硬化與單獨(dú)套扎對(duì)于食管胃靜脈曲張破裂出血治療效果的研究結(jié)果則不甚一致。Chen等[12]研究指出，在食管胃靜脈曲張破裂出血二級(jí)預(yù)防前6個(gè)月內(nèi)，連續(xù)套扎治療止血效果優(yōu)于套扎聯(lián)合硬化治療，但在生存率或不良事件方面并沒有優(yōu)勢(shì)。Laine等[13]指出，在控制急性出血、再出血、病死率、不良事件或治療費(fèi)用方面，套扎聯(lián)合硬化治療與單獨(dú)套扎組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但聯(lián)合治療達(dá)到根除靜脈曲張的次數(shù)減少。國(guó)內(nèi)楊昆政等[14]研究指出，密集套扎治療重度食管靜脈曲張較非密集套扎療效顯著，可以明顯減少套扎次數(shù)。周存金等[15]得出結(jié)論，聚桂醇和血凝酶局部注射聯(lián)合密集套扎治療肝硬化伴食管胃靜脈曲張，術(shù)后食管靜脈曲張復(fù)發(fā)率、脫痂期出血率和術(shù)后5個(gè)月食管靜脈曲張清除率均優(yōu)于單純密集套扎法。

本研究結(jié)果顯示，密集套扎序貫小劑量聚桂醇注射治療GOV1的臨床效果顯著。此類型靜脈曲張因食管曲張靜脈向胃小彎延伸較短，食管胃曲張靜脈密集套扎后序貫小劑量聚桂醇注射殘余食管靜脈也可以很好阻斷貫通的胃小彎曲張靜脈而達(dá)到根除目的。故本研究的對(duì)照組與觀察組有很好的可比性。

本研究結(jié)果表明，觀察組首次治療總有效率高于對(duì)照組。密集套扎較傳統(tǒng)套扎能更有效地閉塞黏膜及黏膜下層的曲張靜脈，并可使結(jié)扎靜脈局部形成無菌性炎癥、血栓形成，進(jìn)而阻斷血流，膠圈脫落后局部黏膜形成糜爛或潰瘍，因套扎位點(diǎn)多，脫圈或脫痂出血概率明顯減少。同時(shí)序貫小劑量聚桂醇注射治療，可顯著減少套扎術(shù)后殘留的食管胃曲張靜脈，并且可阻斷深層靜脈及交通支，有效防止閉塞消失的靜脈再通，與密集套扎起到互為補(bǔ)充的作用，避免了反復(fù)補(bǔ)充套扎等治療，極大地減輕了患者痛苦。本研究結(jié)果顯示，觀察組平均套扎次數(shù)明顯低于對(duì)照組，也證實(shí)了上述理論。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后再出血、術(shù)后疼痛、發(fā)熱不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組。觀察組是在密集套扎的基礎(chǔ)上進(jìn)行小劑量聚桂醇注射治療，聚桂醇應(yīng)用劑量明顯減少，因此大大減低了傳統(tǒng)大劑量聚桂醇相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率。而對(duì)照組傳統(tǒng)方法胃小彎側(cè)組織膠注射強(qiáng)調(diào)曲張靜脈內(nèi)精準(zhǔn)注射，如果組織膠注射至曲張靜脈周圍組織，則排膠出血及術(shù)后疼痛、發(fā)熱并發(fā)癥會(huì)明顯增加。因此，食管密集套扎聯(lián)合小劑量硬化劑注射療法可以充分發(fā)揮治療優(yōu)勢(shì)，降低大劑量硬化劑的不良反應(yīng)，減少并發(fā)癥發(fā)生率。當(dāng)然，該方法的成功實(shí)施需要高水平的內(nèi)鏡操作技術(shù)，以達(dá)到密集套扎食管胃曲張靜脈及殘余曲張靜脈精準(zhǔn)注射聚桂醇的要求。

本研究結(jié)果顯示，治療結(jié)束后3個(gè)月時(shí)，2組術(shù)后復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療結(jié)束后6個(gè)月與12個(gè)月時(shí)，觀察組術(shù)后復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，并且隨時(shí)間延長(zhǎng)，差異性越明顯。當(dāng)然，術(shù)后復(fù)發(fā)受多因素影響，如門靜脈壓力、內(nèi)鏡治療方法等。后續(xù)還需要進(jìn)一步做術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因素分析的相關(guān)研究。

綜上所述，密集套扎聯(lián)合小劑量聚桂醇治療GOV1效果確切，可以減少治療次數(shù)，縮短治療時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高遠(yuǎn)期療效，值得臨床應(yīng)用推廣。