老年2型糖尿病大血管病變患者頸動脈IMT與血漿Hcy、IL-17、NGAL表達的關系

周海俠,方開峰,朱 軍

(皖北煤電集團總醫院超聲科,安徽 宿州 234000)

2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)是嚴重危害健康的代謝紊亂性疾病，大血管病變是患者致死、致殘主要原因，占糖尿病相關死因的70%～80%[1]。因此，尋找T2DM大血管病變的危險因素具有重要臨床意義。動脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)是動脈血管病變主要病理基礎[2]。同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)是公認的AS的獨立危險因子[3]。研究證實，白細胞介素17(interleukin-17，IL-17)、中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白(neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL)參與AS性疾病氧化應激及炎癥反應過程，可能在T2DM大血管病變發生、發展中發揮重要作用[4-5]。頸動脈內膜中層厚度(intima-media thickness，IMT)測定作為無創評價早期AS的可靠指標，可預測T2DM大血管病變風險[6]。本研究首次嘗試分析老年T2DM大血管病變患者頸動脈IMT與血漿Hcy、IL-17、NGAL表達的關系，為臨床診治提供新思路。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年7月—2021年2月我院收治的老年T2DM大血管病變患者92例作為觀察組，不伴有大血管病變老年T2DM患者92例作為對照組。納入標準：均符合T2DM診斷標準[7]；觀察組合并大血管病變，至少應符合以下任1條標準：①心絞痛或心肌梗死病史，經冠狀動脈造影、超聲心動圖、動態心電圖確診為冠心病，②多普勒超聲提示頸或雙下肢動脈不規則狹窄或血管壁硬化斑塊或閉塞，③腦血管意外病史，頭顱CT或MRI提示缺血病灶，④下肢缺血性表現(缺血性疼痛、間歇性跛行、壞疽等)；患者及家屬知情同意。排除標準：急慢性感染；合并可引起糖代謝紊亂的內分泌疾病；6個月內有血管成形術、急性心肌梗死、應激史(手術、外傷等)。本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過。

1.2方法 ①資料收集：入院時詢問病史，詳細體格檢查并記錄，取患者治療前接受的血糖、血脂檢查結果。②頸動脈IMT檢查：采用西門子S2000彩色超聲顯像儀，探頭頻率4～9 MHz，檢查雙側頸總動脈、頸內動脈、頸動脈分叉處IMT，找出IMT最大處，在此及前后1 cm處測量3次，左右兩側共6點的平均值作為最終IMT。③Hcy、IL-17、NGAL：治療前采集晨起空腹外周靜脈血4 mL，離心(半徑8 cm，3 500 r/min，9 min)，分離血漿，采用酶聯免疫法檢測NGAL、IL-17水平，武漢華美生物工程有限公司試劑盒；采用日本日立公司全自動生化分析儀7600檢測Hcy水平。

1.3觀察指標 ①比較2組收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)、空腹血糖(fasting plasma glucose，FPG)、餐后2 h血糖(2 h plasma glucose，2 hPG)、糖化血紅蛋白(glucated haemoglobin A1c，HbA1c)、三酰甘油(triacylglycerol，TG)、總膽固醇(cholesterol total，TC)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、高度脂蛋白膽固醇(high-level level of lipoprotein cholesterol，HDL-C)、頸動脈IMT、Hcy、IL-17、NGAL水平；②分析老年T2DM大血管病變發病影響因素；③分析頸動脈IMT與Hcy、IL-17、NGAL水平相關性；④評價頸動脈IMT、Hcy、IL-17、NGAL水平對老年T2DM大血管病變的診斷價值；⑤比較聯合診斷陽性、陰性患者預后情況。采用SF-36生活質量量表評價預后情況，評分越高，生活質量越好。

1.4統計學方法 應用SPSS 22.0統計軟件處理數據。計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗；影響因素確定采用Logistic回歸分析；相關性采用Pearson分析；診斷價值采用受試者工作特征(receiver operating characteristic curve，ROC)曲線，獲取AUC、置信區間、敏感度、特異度及cut-off值，聯合預測實施Logistic二元回歸擬合，返回預測概率logit(p)，將其作為獨立檢驗變量；Kaplan-Meier生存曲線分析生存率，采用Log-Rank檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.12組臨床資料、頸動脈IMT、Hcy、IL-17、NGAL水平比較 觀察組TG、LDL-C、頸動脈IMT、Hcy、IL-17、NGAL水平均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。2組性別、年齡、體重指數、SBP、DBP、FPG、2 hPG、HbAlc、TC、HDL-C差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組臨床資料、頸動脈IMT、Hcy、IL-17、NGAL水平比較

2.2老年T2DM大血管病變發病影響因素 以老年T2DM患者是否并發大血管病變為因變量(否=0，是=1)，以TG(≤3.03 mmol/L=0，>3.03 mmol/L=1)、LDL-C(≤4.12 mmol/L=0，>4.12 mmol/L=1)及頸動脈IMT(≤1.05 mm=0，>1.05 mm=1)、Hcy(≤17.06 μmol/L=0，>17.06 μmol/L=1)、IL-17(≤36.88 ng/L=0，>36.88 ng/L=1)、NGAL(≤164.09 μg/L=0，>164.09 μg/L=1)為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，TG、LDL-C及頸動脈IMT、Hcy、IL-17、NGAL水平均為老年T2DM大血管病變發病的影響因素(P<0.05)。見表2。

表2 老年T2DM大血管病變發病影響因素

2.3頸動脈IMT與Hcy、IL-17、NGAL水平相關性 老年T2DM大血管病變患者頸動脈IMT與Hcy、IL-17、NGAL水平均呈正相關關系(r=0.75、0.70、0.80，P<0.05)。見圖1～3。

2.4頸動脈IMT、Hcy、IL-17、NGAL水平 對老年T2DM大血管病變的診斷價值頸動脈IMT、Hcy、IL-17、NGAL水平聯合診斷老年T2DM大血管病變的AUC最大，為0.951，具有良好診斷效能。見表3，圖4。

圖1 頸動脈IMT與Hcy水平相關性Figure 1 Correlation between carotid IMT and Hcy levels圖2 頸動脈IMT與IL-17水平相關性Figure 2 Correlation between carotid IMT and IL-17 levels圖3 頸動脈IMT與NGAL水平相關性Figure 3 Correlation between carotid IMT and NGAL levels圖4 ROC曲線Figure 4 ROC curve

表3 頸動脈IMT、Hcy、IL-17、NGAL水平對老年T2DM大血管病變的診斷價值

2.5聯合診斷陽性、陰性患者預后情況 ROC聯合診斷陽性患者軀體健康、軀體角色功能、軀體疼痛及總體健康評分均低于陰性患者，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 聯合診斷陽性、陰性患者預后情況比較

3 討 論

循證醫學證實，T2DM可顯著促發大血管病變，早期發現并控制大血管病變是改善患者預后的重要課題[8]。動脈血管造影是血管病變診斷金標準，但其有創、可重復性差、費用昂貴，臨床應用受限[9]。頸動脈IMT增厚是AS發生發展過程中的最早期階段，是目前較公認的無創評價全身AS及T2DM大血管病變早期篩查的有效指標[10]。基于T2DM大血管病變的嚴重危害，需不斷尋找新的AS早期預測指標。

Hcy可通過多種機制促進T2DM患者AS發生發展，如高水平Hcy加重葡萄糖直接毒性，產生過氧化物、超氧化物損傷血管內皮細胞，并刺激血管平滑肌生長，加速AS進展[11]。研究顯示，Hcy是T2DM患者AS、慢性并發癥的獨立危險因素，且與大血管病變相關性更強[12-13]。本研究結果顯示，Hcy為老年T2DM大血管病變發病的影響因素。高糖毒性、氧化應激、糖基化終產物生成、脂質異常被認為是T2DM血管并發癥高危因素，而血管炎癥是涉及其中的主要事件[14]。研究證實，T細胞、單核/巨噬細胞等炎癥細胞及其細胞因子如IL-6、干擾素γ、腫瘤壞死因子α等均參與炎癥信號傳導通路激活、AS形成致血管功能障礙，尤其T細胞免疫參與T2DM患者AS病理過程[15]。動物實驗顯示，Th17細胞參與自身免疫性糖尿病發生，減少胰島局部Th17細胞數量可減少胰島β細胞破壞[16]。潘暢等[17]研究證實，長期高血糖導致免疫功能異常是老年T2DM發病機制，Th17分泌的IL-17水平增高進一步加劇免疫調節紊亂，導致胰島細胞破壞。本研究結果顯示，老年T2DM大血管病變患者IL-17水平高表達，且Logistic回歸分析顯示，IL-17為老年T2DM大血管病變發病的影響因素，提示IL-17可能在T2DM大血管病變發生發展中發揮重要作用。IL-17能上調或協同干擾素γ、基質金屬蛋白酶9表達，進而導致AS性疾病[18]。

NGAL是一種分泌性蛋白，參與胚胎發育、細胞分化與凋亡、炎癥免疫應答、腫瘤發生發展、脂質代謝等過程，是公認可早期反映糖尿病腎病嚴重程度的敏感指標[19]。研究發現，血清NGAL水平升高可促進T2DM患者發生AS，是一種新的AS標志物[20]。本研究結果顯示，NGAL可能參與老年T2DM大血管病變發生發展。筆者認為，NGAL在動脈粥樣硬化的發生發展中可能有雙重作用：體內發生氧化應激時可使NGAL轉錄及蛋白水平升高，一方面，NGAL結合基質金屬蛋白酶9，加速血管內皮損傷，促進AS形成和發展；另一方面，NGAL可清除氧化應激誘導的活性氧簇，使內皮下間隙的低密度脂蛋白氧化修飾生成氧化型低密度脂蛋白，導致泡沫細胞大量形成，促進AS發生發展。

本研究結果顯示，老年T2DM大血管病變患者頸動脈IMT與Hcy、IL-17、NGAL水平呈正相關(P<0.05)，提示Hcy、IL-17、NGAL在T2DM患者AS及大血管病變評價中的應用價值。采用頸動脈IMT、Hcy、IL-17、NGAL水平對老年T2DM大血管病變進行聯合診斷，ROC曲線顯示，頸動脈IMT>0.94 mm、Hcy>17.55 μmol/L、IL-17>35.01 ng/L、NGAL>161.46 μg/L時，均高度懷疑發生大血管病變，聯合診斷AUC達0.951，高于單獨診斷。提示臨床可同時檢測頸動脈IMT、Hcy、IL-17、NGAL，為老年T2DM大血管病變診斷提供更全面、可靠的參考信息。此外，ROC聯合診斷陽性患者軀體健康、軀體角色功能、軀體疼痛及總體健康評分均較陰性患者低，提示上述指標對患者預后具有一定預測價值。

綜上所述，老年T2DM大血管病變患者頸動脈IMT與血漿Hcy、IL-17、NGAL表達有關，各指標可有效診斷大血管病變，為臨床診治提供重要參考信息。