針灸治療頸源性頭痛的系統評價/Meta分析的再評價

官磊瑤 王瑞奇 徐 添 劉浪輝 黃春華

1. 江西中醫藥大學，江西 南昌 330004；2.江西省中醫院，江西 南昌 330006

頸源性頭痛(cervicogenic headache, CHE)是指由頸椎或頸部軟組織的功能性或器質性損傷所引起的以慢性頭部疼痛為主要臨床表現的一組綜合征[1]。疼痛性質以牽涉痛為主，也可見酸痛或鈍痛，多起于頸枕部，放射至頭頂部、額部、眼眶區等部位[2]。國際頭痛協會研究發現，在慢性頭痛病例中CHE患病率為15%～20%，也有研究表明該病在健康人群中患病率為2.2%[3-4]。目前藥物仍然是臨床上治療CHE的第一選擇，主要有解痙藥物、鎮痛藥物及非甾體類藥物等[4]。藥物治療的不良反應多和耗時長使其在臨床應用上受限。中醫學中的“頭項強”“頭風”“頸項強”“項筋急”“項痹”等可歸屬于CHE的范疇，在臨床上，針灸治療本病有顯著的效果，可明顯減少頭痛發作次數、持續時間和松解頸肩部肌肉僵硬程度，被廣泛應用于頭痛的治療[5-6]。近年來，中醫領域中循證醫學的運用越來越廣泛，已有數篇針灸治療CHE臨床療效的Meta分析/系統評價的文獻發表，其結果表明針灸在治療CHE療效上卓有成效。但文獻結果參差不齊。我們通過系統評價再評價，對目前針灸治療CHE的系統評價/Meta分析進行質量評價，為臨床擇優選擇提供科學的循證支持。

1 資料與方法

1.1 文獻納入標準 ①研究類型：針灸治療CHE的隨機對照試驗(RCT)系統評價/Meta 分析，語言限中、英文。②研究對象：CHE患者；符合現有行業標準的CHE或國際頭痛協會診斷標準[7-8]。③干預措施：治療組以單純針灸療法(如普通針刺或溫針、小針刀)為主或聯合其他療法(如藥物、牽引、手法)；對照組為藥物、牽引等其他療法。④結局指標：有效率、治愈率、頭痛發作頻率、頭痛持續時間、視覺模擬評分法 (visual analogue scale,VAS)、疼痛數字評分法(numeric rating scales, NRS)、頸部功能活動度評分(Rang of motion, ROM)、不良反應。

1.2 排除標準 ①重復發表的文獻；② 數據無法提取的文獻；③非CHE的文獻；④非針灸療法為主要治療手段的文獻。

1.3 檢索策略 計算機檢索建庫至2021年1月30日的中國知網、中國生物醫學數據庫、維普、萬方、Pubmed、Embase、Cochrane Library數據庫，查找有關針灸治療CHE的系統評價/Meta分析的文獻。中文檢索以“頸源性頭痛” “頸性頭痛” “頸椎病” “項痹” “頭風” “腦風” “首風” “針刺”“針刺療法” “溫針” “電針” “針刀”以及“系統評價” “Meta分析”等組合進行檢索。英文檢索以“acupuncture” “cervicogenic headache”“headache ”和 “Meta-Analysis” “Meta-Analysis as Topic” “meta analysis (topic)”。

1.4 文獻篩選與資料提取 由2位評價者獨立進行文獻篩選，將篩選結果進行交叉核對，遇到分歧通過討論或第三者裁決。根據文獻納入和排除標準，閱讀全文，確定最終納入文獻；設計資料提取表，收集文獻基本信息(作者信息、干預措施、結局指標、研究類型、結論、統計方法、偏倚評價標準、注冊方案號、基金支持)及文獻主要結局指標定量分析結果。

1.5 評價方法 采用AMSTAR-2量表[9]對納入的文獻進行質量評價。該量表總共16個條目，根據文獻對各個條目的報告符合程度進行評價，分別為部分是(PY)、是(Y)、否(N)，采用GRADE工具[10]對所納入文獻從局限性、不一致性、不直接性、不精確性、發表偏倚5個方面進行證據質量評級。療效評價采用對納入文獻結局指標定量分析結果以加權平均偏差(MD)、比值比(OR)或相對風險(RR)、95%的置信區間(CI)、隨機效應模型(REM)、固定效應模型(FEM)、異質性(I2)等形式匯總報告。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初檢共獲得文獻81篇，采用 Note Express 3.2.0剔除重復文獻后剩余67篇，閱讀文獻標題、摘要排除非頸源性頭痛系統評價、非針灸療法的文獻57篇，剩余10篇，閱讀全文排除數據不完整、重復發表、頸源性頭痛與其他疼痛類型未區分開評價6篇，最終納入4篇文獻[11-14]。文獻篩選流程及結果如圖1所示。

2.2 納入文獻基本特征 納入4篇系統評價中，4篇[11-14]均為中文文獻，均為期刊發表論文，發表時間2013～2020年。近3年來共發表3項[11-12,14]研究，占所納入研究的75% ，說明近年來中醫藥治療CHE研究備受社會廣泛的關注。干預措施方面，4篇納入針灸或聯合其他療法VS藥物或其他療法的臨床研究。結局指標方面，3篇[11, 13- 14]使用了頭痛強度，4 篇[11-14]均采用了有效率，1篇[11]采用了頭痛天數，2篇[12-13]提及了不良反應。方法學質量評價方面，3篇[12-14]采用了Cochrane 偏倚風險評估，1篇[11]應用 Jadad 評分表評估。在最終結論中，4篇[11-14]均得出了針灸治療頸源性頭痛有較好的治療效果的結論。具體見表 1。

表1 納入文獻的基本特征

2. 3 納入文獻方法學質量評價結果 運用AMSTAR-2量表對所納入的4篇文獻[11-14]進行質量評價，結果見表2。4篇[11-14]均有2個以上的關鍵條目未滿足評價標準，不能提供準確而全面的總結，質量評價為極低質量。統計 Y、PY、N 在各個條目出現的百分比，得出條目 1、3、5、6、8、9、11、14的達標率為 100%，所有納入文獻均未達到條目2、10、16 的評價標準。

表2 4篇針灸治療頸源性頭痛的AMSTAR2評分結果

2. 4 納入文獻證據質量分級結果 運用GRADE工具對所納入的4篇文獻[11-14]進行證據質量分級評價，總共包含了21個結局指標，結果見表3。結果顯示，均無高質量證據的支持，僅有8個中級質量的結局指標，3個結局指標為低質量，10個結局指標為極低質量。

表3 針灸治療頸源性頭痛系統評價/Meta分析文獻的GRADE證據質量分級結果

2. 5 主要觀察指標及療效評價 現對納入的 4篇文獻[11-14]的療效進行總結，結果見表4。結果提示，單純針灸療法(如普通針刺或溫針、小針刀)為主或聯合其他療法(如藥物、牽引)治療頸源性頭痛在有效率、頭痛強度、頭痛持續時間等方面效果優于其他療法(如藥物、牽引、手法)。

表4 4篇針灸治療頸源性頭痛的療效評價

3 討論

系統評價/Meta分析是指導臨床實踐最佳證據之一，但多方面因素都會對其質量產生影響。通過AMSTAR-2量表進行方法質量學評價的結果顯示，4篇[11-14]均為極低質量，總體方法學質量較低。4篇[11-14]在系統評價實施前均未設計前期方案，造成一定偏倚風險。4篇[11-14]檢索均不夠全面，4篇[11-14]未檢索試驗/研究注冊庫，3篇[11,13-14]未檢索相關灰色文獻，均會對研究結果造成一定影響。3篇[11-13]未提供排除文獻清單及理由，篩選可能存在遺漏，證據使用者不易判斷文獻排除是否恰當，可能存在一定選擇偏倚。4篇[11-14]均未說明利益沖突，而商業資助的研究容易出現有利于資助方的結果，可能導致發表偏倚。

研究結果表明，單純針灸療法(如普通針刺或溫針、小針刀)為主或聯合其他療法(如藥物、牽引)對比其他療法(如藥物、牽引、手法)可以提高臨床總有效率，緩解癥狀，有效性和安全性更高。采用GRADE工具進行證據質量評價，結果顯示結局指標證據等級較低。造成證據質量降級的主要因素為局限性，4篇文獻[11-14]對隨機、盲法以及分配隱藏的實施描述均不充分。同時在不一致性也存在很大風險，主要與文獻納入和排除標準以及文獻檢索方式有關，僅有1篇[12]通過亞組分析對結果的異質性進行處理，提高了證據質量等級。這說明所納入文獻設計有一定缺陷。GRADE評級為中等的8個結局指標主要體現在有效率、頭痛持續時間、頭痛發作頻率等方面，表明針灸聯合治療CHE在提高有效率、減少頭痛持續時間、降低頭痛發作頻率等方面頗有成效。這在臨床上為改善患者癥狀提供參考，但仍需更多證據夯實這一結論。低或極低的證據質量主要體現在頭痛強度、ROM評分方面，表明真實情況可能與系統評價的結論相差很大，尚不能為臨床醫生、指南制定者及患者提供科學依據及推廣應用。

針刺治療頸源性頭痛的療效一直是臨床研究的重點，4 篇[11-14]結果提示針灸治療CHE在提高有效率方面優于其他療法；3篇[11,13-14]結果提示針灸治療頸源性頭痛止痛效果優于對照組(如藥物、牽引、手法)；1篇[11]結果提示溫針灸組對減少頭痛發作頻率方面具有較好的治療效果；1篇[11]提示，溫針灸組在減少頭痛持續時間方面效果優于常規針刺組；1篇[11]文獻結果提示針灸對改善頸部功能活動有明顯效果；4篇[11-14]均未對不良反應做出詳細報道，僅兩篇[12-13]提及，無法判斷治療是否安全，提示未來原始研究應重視對不良反應的報道；1篇[11]結果提示針刀組的治愈率優于其他療法。但4篇文獻[11-14]原始納入文獻中干預/對照措施之間存在差異，如各研究間的具體治療方法不同，這可能導致異質性，進而影響研究結果，這很大程度上降低了相關系統評價/Meta分析結論的可靠性。

但研究也存在局限性: ①語言限制為中、英文，且未對紙質雜志進行檢索，可能存在發表偏倚。②由于評價者對 AMASTAR 2與 GRADE各條目的理解是基于中文文獻的解讀，容易受主觀因素的制約，因此評價的結果或許存在誤差。③納入文獻采用的療效評定標準及干預方式存在復雜性，未能對所有結局指標進行定量合并及分析，僅是對原始文獻結果的報告。綜上所述，當前針灸治療CHE療效是明確的，但是由于循證醫學證據不夠充足，很難明確針灸治療CHE可能存在協同增效的作用，仍需開展更多的RCT，運用高質量的臨床試驗方法，并規范針灸相關臨床研究的方法學質量和報告質量。未來的臨床研究應盡可能地規范研究方案的同時，也應該發揮中醫辨證論治的特色，將中醫特色與循證醫學相結合，為臨床治療頸源性頭痛提供更多高質量佐證。