淺議瀉必用方 補必用員的象與理

安麗娟 魏連海

《素問·八正神明論》中言：“帝曰：余聞補瀉，未得其意。岐伯曰：瀉必用方。方者，以氣方盛也，以月方滿也，以日方溫也，以身方定也，以息方吸而內針，乃復候其方吸而轉針，乃復候其方呼而徐引針。故曰瀉必用方，其氣而行焉。補必用員。員者行也，行者移也，刺必中其榮，復以吸排針也。故員與方，非針也”。原文以“補瀉”開篇以明其意，并明確指出：“員與方，非針也”。《類經》[1]云：“非針之形，言針之用也”。即不言“方”“員”具體之針具的外形，是以推其蘊含補瀉之理也。筆者借助“取象比類”的思維方法，結合“天人合一”中醫學的整體觀念，對“瀉必用方，補必用員”背后的補瀉理論進行探析。

1 指導針刺補瀉時機

1.1 瀉必用方原文中云：“方者，以氣方盛也，以月方滿也，以日方溫也，以身方定也”，《類經》[1]中釋為：“方，正也，當其正盛正滿之謂”。考段玉裁《說文解字注》中記載：“方,併船也，象兩舟總頭形”。意為“方”指相并的兩只船，字形下部像兩個“舟”字省略合并而成，字形上部像兩只船總纜在一起的樣子，可理解為運動中的兩舟達到持衡的瞬間，因此“方”在此可充當一個時間概念，即一個準確的時間點。故在此強調實施瀉法需要把握準確的時機，同時也說明實施瀉法的時間宜短，類似于能量的釋放，并且瀉法在短時間內就能取得療效。除此之外，結合《素問·八正神明論》中前文言及：“天溫日明，則人血淖液而衛氣浮，故血易瀉，氣易行；天寒日陰，則人血凝泣，而衛氣沉”。故原文中“以月方滿也，以日方溫也”這兩句暗示實施瀉法的時機，不僅與患者身體狀況及精神狀況相關，也需要考慮當時季節、氣候變化等外界因素的影響，體現了“因天時而調血氣”的治療思想，這是其一。其二，《素問·五常政大論》中有云：“治病者，必明天道地理，陰陽更勝，氣之先后，人之壽夭，生化之期，乃可以知人之形氣矣”。這里強調了臨床中脈診的應用，醫者通過望聞問切、四診合參對患者體質及現階段疾病狀況整體評估時，脈診在其中發揮著重要的作用。脈診既能反映全身臟腑功能、氣血、陰陽的綜合信息，又對外界環境因素對機體產生的影響反應靈敏。而“診法常以平旦”，在把脈時要求患者的狀態平和，其原因也在于此。脈診反映的是患者當下此時此刻的身體狀態，它足夠準確，但也容易受非病理因素影響。選擇好時間診脈，盡量避開非病理因素的干擾，就能診查出完整準確的病況。

1.2 補必用員《后漢書·張衡傳》中言：“員徑八尺”“員”，即園形，后作“圓”，可引申為使其圓滿、使其充盛之意，而其充盈的目的在于使經氣流通，即“員者行也，行者移也”。王冰注：“行，謂宣不行之氣，令必宣行。移，謂移未復之脈，俾其平復”。經氣流通，移至病所，則病邪即祛而痊愈。“行者行其氣，移者導其滯。凡正氣不足，則營衛不行，血氣留滯，故必用員以行之補之”。這與《類經》[1]所注意思相近。另一方面，結合《素問·八正神明論》前文所述，通過取象比類，又可把“員”看作月亮，月亮從缺損到圓滿，從朔月到望月，是一個不斷變化的過程[2]。因此，與“方”相反，“員”指的是逐漸圓滿、逐漸充盈，是一個持續的運動的過程。故補法類似于能量的蓄積，需要長期的投入，不能一蹴而就。《素問·八正神明論》中言：“月始生，則血氣始精，衛氣始行。月郭滿，則血氣實，肌肉堅。月郭空，則肌肉減，經絡虛，衛氣去，形獨居”。故“補必用員”之“員”也暗示隨著月亮的盈虧變化，人體的氣血、衛氣、肌肉、經絡也會隨之改變。因此醫者對患者的治療也需要隨著季節、氣候、患者經脈氣血盛衰的變化而改變，亦合乎前文之“因天時而調血氣”。這與《素問·八正神明論》中云：“天寒無刺，天溫無疑。月生無瀉，月滿無補，月郭空無治，是謂得時而調之”相契合。后世所創立的針刺“子午流注”與“靈龜八法”其理論依據也源于此[3]。由此看來，①“瀉必用方，補必用員”指出了運用補瀉時應掌握的具體規律，即把握補瀉的時機。有關這一點，除《素問·八正神明論》外，在《黃帝內經》中其他許多篇目都有相關論述。如《靈樞·九針十二原》中言：“粗守關，上守機”“其來不可逢，其往不可追，知機之道者，不可掛以發，不知機道，叩之不發”。指出粗工與上工的最大區別在于是否掌握針刺補瀉的時機。上工能掌握經氣氣至的時機，并根據邪正盛衰的情況，施予恰當的補瀉。由此可以看出時機的重要性。②“瀉必用方，補必用員”還強調其補瀉的時機與季節、氣候等外界因素相聯系，治療宜“因天時而調血氣”。《難經·七十難》中有云：“春夏者，陽氣在上，人氣亦在上，故當淺取之；秋冬者，陽氣在下，人氣亦在下，故當深取之”。氣節變化、地理環境，乃至時間流轉都對人體無時無刻不在發生影響。空氣、光線、濕度、海拔、高度、電磁、音響、氣味、衛生等，都會對人體產生直接或間接的影響。這背后也是中醫學整體觀念的體現，強調人與環境之間存在聯系性與統一性，并將其貫穿于中醫學的病機、診斷、辨證與治療中。

2 推理針刺補瀉手法

歷代針灸醫家在長期的醫療實踐中，創造和總結出了許多針刺補瀉的手法。包括捻轉、疾徐、提插、呼吸、迎隨等單式手法，以及燒山火與透天涼、陽中隱陰與陰中隱陽、子午搗臼、龍虎交戰等復式手法。在一定程度上，其背后的補瀉原理均與“瀉必用方，補必用員”相關。

論及手法，我們需要換一個角度理解“瀉必用方，補必用員”中的“方”與“員”。《素問集注》中言：“天包乎地，員者天之象也，氣生于地，方者地之象也”[4]。考《淮南子·本經訓》記：“戴圓履方”，即指頭戴天，足履地。又如漢班固的《西都賦》中有：“據坤靈之正位，放大紫之方圓”一句，唐呂向注釋此話：“言建宮室，方圓取象天地”。中國古代的傳統觀念中也有“天圓(員)地方”一說。“天圓(員)地方”出自《尚書·虞書·堯典》，這不是簡單地把天看成是圓形，地看成是方形，而是一種融合陰陽學說的哲學思想，其本質上是《易經》陰陽體系中對天地生成及其運行的解讀。古人把天地未分，混沌初起之伏稱為太極。《易·系辭》中說：“易有太極，是生兩儀”。太極生兩儀，劃分出陰陽，陰陽而生天地。古人把眾多星體組成的茫茫宇宙稱為“天”，立足其間賴以生存的田土稱為“地”。由于日月等天體一直在周而復始、永無休止地運動，仿佛一個閉合的圓周，無始無終，故稱為“天圓(員)”，屬陽，好動；而大地靜悄悄地承載著人類，仿佛一個方形的物體靜止、穩定，故稱為“地方”，屬陰，喜靜。孔子說：“天道曰員，地道曰方”。故“天圓(員)地方”講的是天地之道、陰陽之理。因此，“補員瀉方”可以引申為“補陽瀉陰”，由此可以推理出許多針刺補瀉手法的操作規律。

2.1 左升右降在《太極圖》中左白魚為陽，右黑魚為陰；其上(外)為天(陽)，其下(里)為地(陰)。天氣從右而降、降者為陰地；地氣從左而升、升者為陽天，這是天地陰陽之氣升降變化的總則[5]。天陽在左主升，故左轉捻針“行陽”為補，應合“員天”之象；地陰在右主降，右轉捻針“行陰”為瀉，應合“方地”之象，這是捻轉補瀉的依據所在。在針下得氣處拇食指捻轉針柄，拇指向前食指向后時用力重，指力沉落向下，還原時用力較輕，此為“左轉”，為捻轉補法；拇指向后食指向前時用力重，指力浮起向上，還原時用力較輕，此為“右轉”，為捻轉瀉法。子午補瀉亦與之類似，《針灸大成·經絡迎隨設為問答》中有云：“故左轉從子，能外行諸陽；右轉從午，能內行諸陰”。除此之外，楊繼洲根據病證性質不同，以左右來區分補瀉：“假令病熱，則刺陽之經，以右為瀉，以左為補；病寒則刺陰之經，以右為補，左為瀉。此蓋用陰和陽，用陽和陰，通變之法也”。見圖1。

圖1 太極圖

2.2 陽進陰退古代醫家常把腧穴的針刺深度分為深、淺兩層，淺者為上層，應天，屬陽；深者為下層，應地，屬陰。或將其分為淺、中、深三層，即天、人、地三部。因此可依據針刺腧穴的深淺、進入與退外動作的快慢，及出針與按穴動作的快慢，以區別補瀉的針刺手法。例如，在進退針時，徐入疾退，即為從天陽引地陰，為“補陽”，以應“員天”；疾入徐退，即為從地陰引天陽，為“瀉陰”，以應“方地”，這是疾徐補瀉的理論由來(見圖2)。在針刺得氣處，做先淺后深、重插輕提的手法，即緊按慢提，由上向下，引天陽下向地陰，此為“補陽”，以應“員天”；相反，針刺緊提慢按，由下向上，引地陰上向天陽，此為“瀉陰”，以應“方地”，這是提插補瀉的理論緣由。許多復式手法，如燒山火、透天涼等，也是在此基礎上，融合疾徐、提插、開闔、呼吸等單式補瀉手法而成。竇默在《標幽賦》中對冷熱補瀉手法的論述也一定程度上與之契合：“推內進搓，隨濟左而補暖，動退空歇，迎奪右而瀉涼”。意指熱補法即先針刺入穴內淺層后，緩慢推入深層，同時配合搓捻手法，沿經脈循行方向刺入補氣，并使針體左旋，此即補法，至針下有熱感而奏效；涼瀉法即逆經脈方向進針，刺入較深后進行提插，再將針提起后稍作停歇，再行提插，并配合右旋搓提，此為瀉法，至針下有涼感為度。

圖2 疾徐補瀉圖

3 總結

“瀉必用方，補必用員”既能指導針刺補瀉時機，又能推理針刺補瀉手法的操作規律。正所謂理從象出，法由理來。對“瀉必用方，補必用員”的解讀關鍵在于對“方”“員”之象的理解，這種“象思維” 在針灸的起源、形成與發展中具有重要的作用，從對“象”的認知過程中往往能尋找到中醫理論研究的突破點。

“象”的概念起源于《周易》，而《系辭下》中言:“是故，易者，象也。象也者，像也”。其“象”有物象、形象、意象之分，物象側重一個“物”字，強調客觀實在，指事物本身的形狀、特性等，形象則更側重于可視化，此兩者均屬于表象，而本研究所談及的“象”以及《黃帝內經》里面提及的“臟象”“脈象”“氣象”等“象”的概念更近似于意象或抽象，即主體以表象為原材料，經過分析、綜合、抽象、概括等加工，按照主體的目的重新構建起來的形象，是一種能動的理性形象[6]。中國學者王樹人[7]在談論中西思維差異時提出，所謂“象思維”就是指運用帶有直觀、形象、感性的圖像、符號等象工具來揭示并認知世界的本質規律，從而構建宇宙統一模式的思維方式。“象思維”是提出和發現問題的思維，是原創的母體、原創性的源泉，其目的是把握認知世界的聯系。“象思維”是中華文化的主導思維，也是中醫學的重要思維方式。《黃帝內經》有言：“天地陰陽者，不以數推，以象之謂也”。中醫對人體生理病理的認識，并非以物質實體為直接依據，而是構建了一個間接與物質實體相聯系的系統——臟腑經絡氣血系統，其核心就是“象”。“理”從“象”出，“法”由“理”來。“象”構成最基本的層面，是“理”與“法”所依賴的基礎；“理”與“法”則是“象”的應用。“象”“理”“法”三者相輔相成，由此建構而成了中醫學極具特色的“象思維”方式，貫穿于中醫診療的全過程，如司外揣內、見微知著、以常衡變的診察方式以及“增水行舟”“提壺揭蓋”“釜底抽薪”“揚湯止沸”等具體治療思路。

于本文而言，《素問·八正神明論》開篇即云：“黃帝問曰：用針之服，必有法則焉，今何法何則？岐伯對曰：法天則地，合以天光”。“方”“員”之象充分體現了中醫學重視天、地、人合一的宇宙觀，“瀉必用方，補必用員”也是基于對“天人相應”理論的理解而提出的補瀉之法。《素問·寶命全形論》中言：“人以天地之氣生，四時之法成”。人的生命來自自然，同時也受自然界規律的制約。因此無論是補是瀉，人體功能狀態的調整都要和自然天地的變遷相適應，遵循“法天則地”的中醫治療原則，切不可因急于獲得療效而違背人體自身的自然規律。此乃“瀉必用方，補必用員”背后之真理也。