調(diào)任通督法治療倒班相關(guān)睡眠障礙和 認(rèn)知偏向的理論探析

李子晗 張金煥 于海波

【摘 要】 倒班相關(guān)睡眠障礙和認(rèn)知偏向以困倦、疲勞、神經(jīng)認(rèn)知障礙、認(rèn)知功能下降、認(rèn)知行為損傷為主要臨床表現(xiàn)。隨著社會(huì)的高速發(fā)展和越來(lái)越多倒班工作的產(chǎn)生，倒班相關(guān)睡眠障礙和認(rèn)知偏向的患病率也在隨之增長(zhǎng)。“調(diào)任通督法”對(duì)倒班相關(guān)睡眠障礙和認(rèn)知偏向療效顯著，防治意義重大，文章從“調(diào)任通督法”的相關(guān)理論入手，淺談其病因病理及相關(guān)機(jī)制以指導(dǎo)臨床。

【關(guān)鍵詞】 調(diào)任通督法;倒班;睡眠障礙;認(rèn)知偏向

【中圖分類號(hào)】R22?? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A??? 【文章編號(hào)】1007-8517（2022）06-0014-05

Theoretical Study of “Vessel-Regulating and Governor Vessel-Dredging Acupuncture Treatment”

Therapy for Treatment of Shift Work Related Sleep Disorders And Cognitive Bias

LI Zihan1 ZHANG Jinhuan1 YU Haibo2

1. the Fourth Clinical Medical College of Guangzhou University of Chinese Medicine，Shenzhen 518033，China;

2. Shenzhen Traditional Chinese Medicine Hospital，Shenzhen 518033，China

Abstract：The main clinical manifestations of shift work related sleep disorders and cognitive bias are sleepiness，fatigue，neurocognitive impairment，cognitive function decline and cognitive behavior impairment .With the rapid development of society and the emergence of more and more shift work，the prevalence of shift work related sleep disorders and cognitive bias is also increasing.THE“vessel- regulating and governor vessel-dredging acupuncture treatment”has a? significant effect on shift work related sleep disorders and cognitive bias， and is of great significance in the prevention and treatment. Therefore，from the relevant theory of the “vessel- regulating and governor vessel-dredging acupuncture treatment”，the etiology，pathology and related mechanisms to guide the clinical work.

Key words：Vessel-Regulating and Governor Vessel-Dredging Acupuncture Treatment;Shift Work;Sleep Disorders;Cognitive Bias

倒班工作時(shí)間常指在正常“日間工作”（7∶[KG-*3/5]00～18∶[KG-*3/5]00）時(shí)間以外的工作時(shí)間[1]，長(zhǎng)期倒班工作會(huì)引起倒班相關(guān)睡眠障礙（SWSD）。美國(guó)國(guó)家睡眠基金會(huì)將SWSD定義為一種與工作日程直接相關(guān)的慢性疾病[2]。倒班工作最直接的不良后果是神經(jīng)認(rèn)知能力受損，隨后發(fā)生事故和失誤的風(fēng)險(xiǎn)增加。睡眠不足會(huì)嚴(yán)重?fù)p害神經(jīng)行為表現(xiàn)，在多方面影響認(rèn)知，并對(duì)警覺(jué)性、記憶力、學(xué)習(xí)能力、情感處理和執(zhí)行功能產(chǎn)生負(fù)面影響[3]。目前臨床上主要用苯二氮卓類藥物、非苯二氮卓類藥物、抗組胺藥物等精神類藥物治療倒班相關(guān)睡眠障礙[4]。這些藥物在一定程度上有一定的效果，但長(zhǎng)期服用可能會(huì)產(chǎn)生副作用[5]。最常見(jiàn)的癥狀是頭痛、頭暈、惡心和焦慮[6]。長(zhǎng)期服用苯二氮卓類藥物和非苯二氮卓類藥物可損害注意力、記憶、反應(yīng)速度和精神活動(dòng)[7]，甚至增加阿爾茨海默病的風(fēng)險(xiǎn)[8]。患者及家屬考慮其副作用，會(huì)增加心理負(fù)擔(dān)且不易接受藥物治療。“調(diào)任通督針刺法”是由深圳市中醫(yī)院針灸科楊卓欣教授和全體醫(yī)務(wù)人員在總結(jié)以往工作經(jīng)驗(yàn)和臨床觀察的基礎(chǔ)上建立的一套針灸療法[9]。該針?lè)ㄖ饕糜谥委熒窠?jīng)系統(tǒng)、精神系統(tǒng)類疾病，在倒班相關(guān)睡眠障礙和認(rèn)知偏向上取得了較好的臨床療效。故筆者從調(diào)任通督法病因病機(jī)、選穴依據(jù)、臨床運(yùn)用及作用機(jī)制等方面進(jìn)行簡(jiǎn)單的闡釋。

1 倒班相關(guān)睡眠障礙和認(rèn)知偏向的病因病機(jī)

“天人相應(yīng)”是中醫(yī)一個(gè)十分重要的學(xué)術(shù)思想。中醫(yī)一向推崇“日出而作，日落而息”的生活方式，因人體一切生理活動(dòng)都與自然息息相關(guān)，相通相應(yīng)。一天之內(nèi)隨著日升月落，晝精夜寐，人的身體機(jī)能也會(huì)發(fā)生相應(yīng)的變化。《素問(wèn)·上古天真論》認(rèn)為：如果人們可以“法于陰陽(yáng)，和于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞”就能“形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去”。而“逆于生樂(lè)，起居無(wú)常”則會(huì)“半百而衰”。其中“起居無(wú)常”，即為違反了人體晨省昏定的生命活動(dòng)規(guī)律，而最妨礙倒班工作者身體健康的因素就是睡眠不規(guī)律。若是長(zhǎng)時(shí)間的起居無(wú)常，必然會(huì)導(dǎo)致陰陽(yáng)失衡，從而傷及人體正氣，影響氣血運(yùn)轉(zhuǎn)及臟腑生理功能。其次，倒班工作與不良心理健康也有明顯的相關(guān)性。與不倒班工作者相比，倒班工作者由于不規(guī)律的睡眠和被迫熬夜，出現(xiàn)急躁易怒、心情抑郁、焦慮不安、警覺(jué)下降等癥狀的風(fēng)險(xiǎn)更高。《素問(wèn)·生氣通天論》云：“故陽(yáng)氣者，一日而主外，平旦人氣生，日中而陽(yáng)氣隆，日西而陽(yáng)氣已虛，氣門(mén)乃閉。”《臨證指南醫(yī)案·不寐》曰：“不寐之故，雖非一種，總是陽(yáng)不交陰所致。”《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰：“氣至陽(yáng)，則臥起而目張，至陰則休止而目暝。”由此發(fā)現(xiàn)，入眠是由陽(yáng)氣偏重至陰氣偏重的轉(zhuǎn)化過(guò)程，陰陽(yáng)運(yùn)行平衡才能有正常的睡眠，如果這種平衡被打破，就會(huì)導(dǎo)致失眠。無(wú)論病因虛實(shí)，均會(huì)導(dǎo)致陰陽(yáng)失調(diào)，這才是睡眠障礙的關(guān)鍵病機(jī)。0E48EDF9-9302-4E40-A92B-34DC5B076274

而且在自然規(guī)律影響下，人體營(yíng)衛(wèi)二氣順應(yīng)陰陽(yáng)消長(zhǎng)變化。其中，子、午為陰陽(yáng)的交界點(diǎn)，即陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化的起點(diǎn)。具體表現(xiàn)為睡眠-覺(jué)醒等循環(huán)往復(fù)的規(guī)律性生命節(jié)律的過(guò)程中，臟腑、經(jīng)絡(luò)得到全面充分的濡養(yǎng)，防御力提升，大腦得以休養(yǎng)[10]。《靈樞·本神》曰：“生之來(lái)謂之精，兩精相搏謂之神，[JP+1]……因慮而處物謂之智”，認(rèn)為神、魂、魄、意、志、思、慮、智構(gòu)成了人體精神意識(shí)、情感思維活動(dòng)的全過(guò)程，即認(rèn)知功能[11]。《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰：“營(yíng)衛(wèi)者精氣也，血者神氣也。”伴隨長(zhǎng)期陰陽(yáng)失調(diào)，營(yíng)衛(wèi)不和，神機(jī)失用，則人體節(jié)律調(diào)節(jié)功能逐漸減弱，眠差少寐，寤寐異常[12]，如出現(xiàn)日間嗜睡、日落綜合征，入睡難度增加，夜間碎片化睡眠、睡眠呼吸紊亂，睡眠時(shí)相延遲，體溫節(jié)律穩(wěn)定性下降等晝夜節(jié)律發(fā)生改變的表現(xiàn)[13-14]，導(dǎo)致多忘善誤，記憶、執(zhí)行等認(rèn)知功能下降，二者相互影響，惡性循環(huán)（圖1）。

2 調(diào)任通督法的選穴及依據(jù)

失眠是以經(jīng)常難以入睡、睡后易醒為主要臨床特征的一種證候，有難以入睡、睡后易醒，醒后不能再次入睡、睡眠較淺、多夢(mèng)、甚至通宵無(wú)法入睡等多種證情。中醫(yī)將失眠歸屬于“不寐”“目不暝”“不得臥”的范疇，認(rèn)為失眠是由心神不安、胃氣不和、思慮過(guò)多、心腎不交等多種因素所致，病位在心，與肝、脾、腎等臟腑關(guān)系密切。究其病因病機(jī)，主要由陰陽(yáng)失調(diào)，營(yíng)衛(wèi)不和，腦髓失養(yǎng)，心神不寧，臟腑功能失調(diào)所致。中醫(yī)辨證分型可分為肝火擾心、痰熱擾心、心脾兩虛、心腎不交及陰虛火旺等證型。

楊卓欣教授認(rèn)為陽(yáng)盛陰衰、衛(wèi)不入營(yíng)是導(dǎo)致睡眠障礙和認(rèn)知偏向的根本原因。取任、督二脈穴位，體現(xiàn)了調(diào)整陰陽(yáng)，溝通營(yíng)衛(wèi)的基本思想。針刺的基本理念為“瀉其有余，補(bǔ)其不足”，在失眠的診治中則體現(xiàn)在降逆夜間亢盛的陽(yáng)氣和補(bǔ)益日間不足的陰氣，從整體去調(diào)節(jié)人體全身陰陽(yáng)、營(yíng)衛(wèi)的消長(zhǎng)平衡，使身體的機(jī)能重新回到“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”的理想狀態(tài)。有諺云“周天一通，百病不生”，任督二脈在人體中至關(guān)重要，二者環(huán)形前后，歷循三焦，諸多要穴在其中，故為陰陽(yáng)之總綱，對(duì)十二經(jīng)氣血起著統(tǒng)領(lǐng)、主導(dǎo)、調(diào)節(jié)的作用。任脈為“陰脈之海”，生理功能為“任主胞胎”，具有促進(jìn)發(fā)育的生理功能，這種發(fā)育不僅體現(xiàn)在對(duì)生殖系統(tǒng)胚胎的作用，也包含促進(jìn)人體微觀系統(tǒng)的腦內(nèi)神經(jīng)干細(xì)胞增殖和分化的作用。督脈行于背部為陽(yáng)，統(tǒng)督全身陽(yáng)氣，總督一身陽(yáng)經(jīng)。陽(yáng)氣是推動(dòng)人體生長(zhǎng)發(fā)育的動(dòng)力，更是維持人體健康的重要元素，陽(yáng)氣充足，則“正氣存內(nèi)，邪不可干”[15]。“調(diào)任通督法”立足于調(diào)和陰陽(yáng)，此針?lè)ㄟx取的穴中，百會(huì)屬于三陽(yáng)五會(huì)，多個(gè)經(jīng)脈均于此處交匯于督脈，位于督脈巔頂，乃調(diào)神醒腦之要穴，針刺該穴位可改善局部血液循環(huán)，通調(diào)全身氣血，平衡陰陽(yáng);神庭為足陽(yáng)明胃經(jīng)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)和督脈的相交穴位，督脈的上行之氣在此匯集，針刺此處可通督養(yǎng)神;神門(mén)為屬心經(jīng)主穴，心主神志，針刺之可安神寧心;氣海為元?dú)鈪R聚之處，針刺該穴位可補(bǔ)氣理氣，治療臟器虛損;關(guān)元為肝、脾、腎經(jīng)與任脈之交會(huì)穴，機(jī)體元?dú)饩赜诖耍槾檀颂幙膳嗄I固本。諸穴位多管齊下，可補(bǔ)五臟、調(diào)陰陽(yáng)、安神志，調(diào)節(jié)心腦，緩解失眠，改善認(rèn)知功能。

任督二脈起于胞中，與諸臟腑聯(lián)系密切，有統(tǒng)領(lǐng)全身臟腑、溝通內(nèi)外陰陽(yáng)的生理功能特點(diǎn)。通過(guò)針刺這兩條經(jīng)脈，可以溝通人體全身，調(diào)節(jié)五臟六腑和氣血運(yùn)行，補(bǔ)虛瀉實(shí)，引陽(yáng)入陰，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，使人體得以正常睡眠，也可以補(bǔ)氣醒腦，調(diào)和氣血，有效改善認(rèn)知功能。

3 調(diào)任通督法的臨床運(yùn)用

在臨床實(shí)踐中，深圳市中醫(yī)院針灸科做了一系列的臨床研究，發(fā)現(xiàn)普通針刺和法調(diào)任通督針刺法對(duì)于腦梗死后輕度認(rèn)知障礙均有確切的療效。但與普通針刺法相比，調(diào)任通督針刺更能顯著提高患者的腦血流動(dòng)力學(xué)水平，認(rèn)知障礙水平的改善與腦梗死后腦血管反應(yīng)水平的升高存在相關(guān)性，這可能是調(diào)任通督針刺法治療認(rèn)知功能障礙的潛在機(jī)制[16-17]。此外，調(diào)任通督針刺法能充分發(fā)揮針刺在提高腦卒中后失眠癥治愈率、改善日間功能、延長(zhǎng)睡眠時(shí)間等方面的優(yōu)勢(shì)[18]。另一項(xiàng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，調(diào)任通督針刺法治療腦卒中后失眠的臨床有效率與傳統(tǒng)針刺法相當(dāng)，但調(diào)任通督法的治愈率高于傳統(tǒng)針刺法。而且隨訪3月后PSQI顯示，調(diào)任通督針刺法的長(zhǎng)期療效更佳，可以在患者中推廣，顯著提高適宜人群的生存質(zhì)量[19]。

從以上研究發(fā)現(xiàn)調(diào)任通督針刺法在治療卒中后失眠和認(rèn)知障礙有明確的療效，雖然其發(fā)病機(jī)制與倒班相關(guān)睡眠障礙和認(rèn)知偏向不同，但在中醫(yī)理論中，其病機(jī)是相同的，均是陰陽(yáng)失衡，因此治療方法仍然是一致的，即符合異病同治理論。

4 針刺治療倒班相關(guān)睡眠障礙和認(rèn)知偏向的作用機(jī)理

目前關(guān)于倒班工作睡眠障礙和認(rèn)知偏向中樞神經(jīng)機(jī)制的研究較少，最近一項(xiàng)寧艷哲等[20]研究倒班睡眠障礙的fMRI機(jī)制，發(fā)現(xiàn)從大腦局部一致性層面顯示，倒班工作睡眠障礙病人的右前扣帶回、雙側(cè)后扣帶回、左丘腦等多個(gè)腦區(qū)的局部一致性明顯降低，提示倒班工作睡眠障礙病人認(rèn)知能力和對(duì)情緒的處理能力可能下降。另一項(xiàng)研究探索倒班工作和正常上班的腦區(qū)灌注差異，發(fā)現(xiàn)倒班人員在右半球楔葉、梭狀回/海馬旁回、小腦明顯減少，而在左半球枕下回的灌注明顯增加，且灌流改變與抑郁、失眠嚴(yán)重程度顯著相關(guān)[21]。上述研究均顯示倒班睡眠障礙人群大腦功能發(fā)生了改變。倒班工作對(duì)工作者最顯著的影響即為睡眠剝奪，Smann等[22-23]認(rèn)為默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)與背側(cè)注意網(wǎng)絡(luò)的功能連接的變化與睡眠剝奪導(dǎo)致的警覺(jué)性下降有關(guān)，可以把兩個(gè)網(wǎng)絡(luò)間的功能連接的變化作為警惕性變化的標(biāo)志。Park等[21]發(fā)現(xiàn)睡眠剝奪導(dǎo)致的腦功能活動(dòng)減少主要在右側(cè)頂內(nèi)溝和頂上小葉，該區(qū)域主要與視覺(jué)空間感知、記憶和推理有關(guān)。李浩等[24]認(rèn)為，睡眠剝奪引起認(rèn)知功能損傷的病理機(jī)制主要在于突觸可塑性改變，突觸可塑性是指神經(jīng)細(xì)胞間的連接在某些條件下發(fā)生改變的現(xiàn)象，表現(xiàn)形式有長(zhǎng)時(shí)程增強(qiáng)（LTP）和長(zhǎng)時(shí)程抑制（LTD）兩種狀態(tài)，這兩者是學(xué)習(xí)記憶活動(dòng)的分子生物學(xué)基礎(chǔ)。多項(xiàng)臨床研究發(fā)現(xiàn)針刺在睡眠活動(dòng)中的作用，Tan等[25]發(fā)現(xiàn)，在針刺穴位后，靜息態(tài)功能磁共振成像顯示，在針刺后腦島、背外側(cè)前額葉皮質(zhì)、海馬、丘腦、頂葉下葉、前扣帶皮質(zhì)等認(rèn)知相關(guān)區(qū)域之間的聯(lián)系增加，提示針刺可通過(guò)增加認(rèn)知相關(guān)區(qū)域之間的連接來(lái)調(diào)節(jié)大腦網(wǎng)絡(luò)，從而改善患者的認(rèn)知功能。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究[26]通過(guò)睡眠剝奪72 h建立失眠模型大鼠，研究者選取一部分大鼠針刺雙側(cè)神門(mén)穴，用六角迷宮評(píng)估大鼠的學(xué)習(xí)和記憶能力。剝奪睡眠后，與模型組相比，針刺組大鼠六角迷宮出口的搜索頻率明顯降低，搜索時(shí)間更長(zhǎng)，尋錯(cuò)次數(shù)減少，認(rèn)知率提高。同時(shí)，針刺組大鼠的δ波明顯升高，β波明顯降低。結(jié)果表明，針刺神門(mén)穴可以有效改善睡眠不足大鼠的認(rèn)知能力和腦電波。另一項(xiàng)研究[27]則探討了針刺百會(huì)穴對(duì)失眠的瞬時(shí)效應(yīng)。腦電圖顯示，與對(duì)照組比較，針刺百會(huì)穴的大鼠α波頻率明顯升高，β波頻率明顯降低，提示針刺百會(huì)穴可降低腦皮層興奮性。由于百會(huì)穴具有鎮(zhèn)靜作用，可以考慮用于治療失眠及相關(guān)癥狀。百會(huì)穴與神門(mén)穴均為“調(diào)任通督法”的穴位，這也說(shuō)明了“調(diào)任通督法”針刺法在改善腦網(wǎng)絡(luò)神經(jīng)功能方面的治療作用，進(jìn)而說(shuō)明了其在調(diào)節(jié)睡眠障礙與認(rèn)知偏向方面的機(jī)制。0E48EDF9-9302-4E40-A92B-34DC5B076274

5 小結(jié)

隨著工業(yè)化進(jìn)程的加快，當(dāng)今社會(huì)越來(lái)越多的工作需要晝夜不停地進(jìn)行，以保證社會(huì)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。在經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展的時(shí)代背景下，倒班工作更符合城市發(fā)展需求。世界范圍內(nèi)參加倒班工作的勞動(dòng)者約占20%，我國(guó)參加倒班工作的人口超過(guò)8000萬(wàn)[28]。由于倒班工作，這些人的健康受到嚴(yán)重的負(fù)面影響，生活質(zhì)量下降。此外，在社會(huì)層面上，長(zhǎng)期倒班工作會(huì)增加疲勞感、降低生活質(zhì)量、影響工作效率，給社會(huì)帶來(lái)不穩(wěn)定因素，為雇主和公眾造成了大量的經(jīng)濟(jì)成本[28]。因此，對(duì)倒班工作引起的睡眠障礙和認(rèn)知偏向進(jìn)行早期干預(yù)，對(duì)于提高倒班人員生活質(zhì)量、減少合并癥的發(fā)生、緩解家庭及社會(huì)的壓力具有非同尋常的意義。調(diào)任通督針刺法立足于調(diào)和陰陽(yáng)，同時(shí)溝通營(yíng)衛(wèi)、益氣活血、補(bǔ)益肝腎，增強(qiáng)身體機(jī)能。現(xiàn)代研究也表明，調(diào)任通督針刺法可增加認(rèn)知相關(guān)區(qū)域的聯(lián)系，影響腦電波的頻率、增強(qiáng)大腦皮層的興奮性，從而改善失眠與認(rèn)知障礙[29]。目前倒班相關(guān)睡眠障礙和認(rèn)知偏向雖發(fā)病廣泛，卻未引起公眾和學(xué)術(shù)界的足夠重視，相關(guān)臨床觀察和機(jī)制研究也較少，后續(xù)應(yīng)加大投入，為該疾病有效診治提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

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（收稿日期：2021-08-04 編輯：劉 斌）0E48EDF9-9302-4E40-A92B-34DC5B076274