跗骨竇聯合跟腱旁縱行切口與外側L型切口行鋼板內固定治療跟骨骨折療效觀察

文/徐剛

跟骨骨折屬于跗骨骨折的常見類型，約占跗骨骨折的60%，而跟骨骨折有85%～90%屬于關節內骨折。由于跟骨及周圍組織的生理解剖結構比較復雜，這類患者需要得到有效及時的治療，否則將進一步提高術后并發癥的發生風險。目前，手法復位在臨床上較為常見，但其取得的效果往往很不理想。在微創手術發展的背景下，精細化手術理念應運而生。經跗骨竇切口復位聯合跟腱旁縱行切口復位在鋼板內固定治療中能取得較好的療效，相比外側L型鋼板內固定治療有無可比擬的優勢，但兩種術式優劣勢如何，臨床需要更多的研究數據加以支持。鑒于此，本文對我院收治的跟骨骨折患者分別應用跗骨竇聯合跟腱旁縱行切口和外側L型切口行鋼板內固定治療，旨在對比兩種手術的臨床優劣性。結果如下。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料

在2020年3月～2021年3月期間，選取我院收治的跟骨骨折（n=92）患者為探究對象。納入標準：①與跟骨骨折相關診斷標準符合；②骨折類型為SandersII～III型；③閉合性骨折；④臨床資料完整。排除標準：①精神疾病；②其他部位骨折；③循環系統疾??；④心肝腎等相關疾病；⑤消化系統疾??；⑥皮膚感染性疾??；⑦手術時間＜受傷時間2周；⑧合并基礎疾病。依據隨機數字表法將患者分為聯合組及外側組，其中聯合組患者46例，男26例，女20例；年齡21～68歲，平均（43.84±7.63）歲；II型21例，III型25例；外側組患者46例，男27例，女19例；年齡22～65歲，平均（45.83±7.69）歲；II型23例，III型23例。兩組患者上述資料（年齡等）數據相較有可比性，存在統計學意義（P＞0.05），具有可比性。研究經患者、家屬同意，并配合治療，研究經我院醫院倫理委員會同意。

1.2 方法

外側組：本組應用外側L型切口行鋼板內固定治療，方法為：在跟骨外側做一切口，為L形切口，起于腓骨、跟腱后側中點，向下直達足背與跖底皮膚交界處，走行在足底皮膚與足背皮膚交匯處向上1cm處，止于跟骰關節處。將皮膚全層切開，直達跟骨，將腓腸外側神經充分游離、顯露，并套入橡皮套保護，在骨膜下，實施銳性剝離皮瓣，將根骨外側壁充分顯露，并掀開，將跟距關節間隙完全顯露，在距骨上方外側鉆入3枚克氏針，直徑為2.0mm克氏針，將克氏針折彎，將距下關節完全暴露，將跗骨竇內瘀血完全清除，并清除筋膜組織。在直視下，將骨折復位，復位距下關節面，克氏針直徑1.5mm給予臨時固定以維持復位，在移動C型臀機的透視下觀察復位情況，按照骨折塊類型挑選鋼板，如跟骨表現出嚴重的壓縮狀態，其空腔較大，可取自體髂骨或同種異體骨植骨，將鋼板、螺釘置入后再次透視，鋼板螺釘位置滿意后將術區給予沖洗，將負壓引流管留置，將創面給予關閉。

聯合組：本組患者應用跗骨竇聯合跟腱旁縱行切口鋼板內固定治療，方法為：患者應用硬膜外麻醉，取側臥位，患肢應用止血帶止血，首先給予患者跗骨竇切口治療，在外踝尖朝向第4、5跖骨基底間做一長約3 cm切口，將距下關節充分給予暴露，注意腓骨長短肌，可見跟骨關節面骨折，將跟骨關節面給予復位，并以小骨撬拔復位，可以距骨關節為模板，將跟骨關節面給予復位，復位成功后可應用克氏針作臨時固定，舌型骨折或簡單壓縮骨折，復位成功后可給予空心釘固定，對于更骨粉碎性骨折，可在關節面骨折恢復平整后，應用1～2枚螺釘固定。同時在跟腱旁作一縱行切口，長度約4～5cm，切開皮膚皮下組織直達骨膜，將緊貼的骨膜給予剝離，將皮瓣牽開至骰關節附近，和跗骨竇切口相通，過程中應用手術刀給予分離，將更骨鋼板插入，鋼板類型可依據骨折粉碎程度進行選擇，跗骨竇切口和跟腱旁切口置入螺釘固定鋼板，有必要時可經皮置入螺釘，在透視滿意的情況下，給予全層褥式縫合，置引流條，使用厚敷料加壓包扎。

1.3 觀察指標

①圍術期指標：包括手術時間、術中出血量及住院時間。

②術后康復指標：術后3個月進行Maryland足功能評分（Maryland）、美國足踝協會腳踝與后足功能評分（AOFAS），兩種評分滿分100分，分數越高，功能指標恢復越理想。測量兩組患者的Cissane角。

③并發癥：傷口皮緣壞死、創傷性關節炎。

1.4 統計方法

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標比較

兩組患者的手術時間、術中出血量、住院時間數據相較存在統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍術期指標相較

2.2 兩組術后康復指標相較

兩組患者的Cissane角、AOFAS評分、Maryland評分數據相較不存在統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組術后康復指標比較

2.3 兩組患者并發癥相較

聯合組、外側組患者的總并發癥發生率率分別為0.00%、12.20%，兩組患者發生率相較存在統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發癥發生率相較[n(%)]

2.4 兩組患者骨相關指標相較

術前，兩組患者跟骨相關指標相較無統計學意義（P＞0.05）；術后，聯合組患者的跟骨長度、跟骨高度、跟骨結節關節角、跟骨交叉角明顯優于對照組，兩組數據檢驗相較有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者骨相關指標比較

3 討論

在足跗骨中，跟骨屬于主要的承重骨，在人體行走運動方面起到了尤為關鍵的作用。在臨床上，跟骨骨折的患者比較多，高處墜落是本病的主要致病因素 ，骨折類型一般為粉碎類型。骨折在良好復位后，可促進后期正常行走功能的修復，對患者的行走起到重要的作用。有研究顯示，跟骨骨折患者可致殘，致殘率高達20%，患者一般合并距下關節僵硬及跟骨痛（持續性）。手術治療跟骨骨折是有效方法之一，但手術方式的選擇尤為重要，適合的手術方式可加速骨折愈合速度，降低并發癥發生風險。

切開復位內固定術是跟骨骨折的首選治療方案，尤其是對跗骨關節內的跟骨骨折來說，內固定術不失為安全有效的方法。外側L型入路是治療跟骨骨折的常見入路方式，該術式能有效治療移位跟骨，屬于“金標準”。外側L型切口行鋼板內固定術能有效暴露跟骨部位，解剖復位更加方便，能固定復位的骨折塊，后期患者能更早地進行功能性恢復訓練，臨床療效較為滿意。但該手術剝離跟骨外側面皮膚軟組織范圍較廣，術后易發生一系列的并發癥。跗骨竇切口能很好地復位跟骨關節面，其輔助跟腱旁縱行小切口行鋼板固定內治療能減少手術創傷，且能維持足背增厚跖底樣皮膚的正常血供，術后皮膚問題更少。同時，跗骨竇切口向后方不會超過腓骨長短肌，也不會損傷腓動脈與腓腸神經，跟腱旁切口也能避免對其造成損傷，能夠促進局部血液循環，機體創傷較小。本文研究顯示，與外側組相比，聯合組的手術時間及住院時間更短、術中出血量更少、并發癥發生率更低。分析原因在于跗骨竇聯合跟腱旁縱行切口行鋼板內固定治療創傷較小，術中出血量少，而術式操作簡單，可縮短手術時間，促進患者快速康復。而且并發癥之所以比傳統手術少的原因在于，跗骨竇聯合跟腱旁縱行切口行鋼板內固定無須剝離足跟部外側廣泛的皮膚組織，有助于避免牽拉損傷，保持局部軟組織的正常血供，從而減少相關并發癥。而研究對比術后患者的Cissane角、Maryland、AOFAS評分一系列指標，結果顯示，兩組患者上述數據相較不存在統計學差異，而術后，兩組患者的跟骨長度、跟骨高度、跟骨結節關節角、跟骨交叉角較術前呈現明顯增高趨勢，且聯合組的上述指標更優于外側組。說明跗骨竇聯合跟腱旁縱行切口與外側L型切口療效相當，只是前者手術創傷小，安全性高，跟骨指標改善更為明顯，故臨床需根據跟骨骨折患者的實際情況選擇合理的術式，一般推薦跗骨竇聯合跟腱旁縱行切口行鋼板內固定治療。

綜上所述，跗骨竇聯合跟腱旁縱行切口行鋼板內固定治療與外側L型切口鋼板內固定治療跟骨骨折療效相當，但前者對機體造成的創傷小，操作簡便，跟骨指標改善更為明顯，患者可快速恢復，且并發癥少，安全可靠。