急性上消化道出血急診內鏡下止血方法探索

文/吳云峰 ，盧大秀 ，盧群 ，牟迎瑩 ，付遠敏

上消化道出血是近年臨床常見疾病，患者臨床以嘔血、黑便、口渴、四肢發冷、頭暈等癥狀為主要表現，若不及時施以干預治療，會引起多器官功能衰竭，甚至造成死亡。對于急性上消化道出血患者，如果病情允許，急診內鏡不但可以明確患者的出血病因以及出血位置，而且還可以選擇合適的內鏡下治療手段對出血部位施以干預治療，進而達到快速止血、保障患者生命安全的目的。隨著醫療技術的發展，內鏡技術對于急性上消化道出血的治療效果逐漸顯現出來近年在臨床上的應用率不斷增高?；诖?，本文納入100例急性上消化道出血急診病患，探究不同內鏡下止血方法對其療效及安全性，現將研究詳情報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究項目中共計選入100例患者，均為我院急診部門收治的急性上消化道出血患者，其最早于2019年10月1日時入我院接受內鏡下止血治療，最晚入院時間為2021年10月1日。100例患者中，男性71例，女性29例，最小年齡34歲，最大年齡92歲，患者群體的平均年齡為（63.77±4.59）歲?；颊呒毙陨舷鲅∫颍合詽?5例為最多，Dieulafoy病27例次之，上消化道腫瘤12例排第三，4例患者為術后出血，急性出血性胃炎、上消化道息肉出血各有1例患者。患者急性上消化出血部位：十二指腸48例為最多，胃出血38例次之，幽門管8例排第三，4例患者為賁門出血，食管道出血3例為最少。我院倫理委員會已審核此項目，批準進行，患者與家屬知曉項目詳情，兩組患者基本資料無差異性（P＞0.05）。

納入標準：（1）所有患者均擁有完善的臨床資料；（2）肝功、腎功正常者；（3）患者年齡超過18歲，均已成年，對于此研究項目是否參與有自主決定權；（4）患者與家屬知情權得到保障，對此次研究的各個步驟、詳細內容均已知曉并了解，對研究無異議，愿意參與研究并簽署同意書；（5）排除急癥胃鏡檢查禁忌證，如：嚴重的心肺功能不全、麻醉或氣管插管禁忌證。

排除標準：（1）病情嚴重，送入醫院時已病危；（2）張口受限、體位受限制；（3）因大量出血而休克，在積極液體復蘇后仍不能維持基本生命體征者；（4）有氣管插管禁忌證者；（5）排除食管胃底曲張靜脈出血的患者。

1.2 方法

回顧性分析患者的一般資料，統計其內鏡下止血的方法及操作，分析何種方法療效較好，安全性更高。

所有患者在入院后，均第一時間進行機體指征的嚴密監測，包括血常規、血型、凝血時間、血氧飽和度、心率、呼吸、心電圖等指標，同時給予患者吸氧；進行靜脈通道的快速建立，對患者進行補液擴容，快速注射止血藥物以及血凝酶；保證患者機體水和電解質平衡狀態、機體酸堿平衡狀態；若患者出現休克情況，則給予患者抗休克治療；若患者血紅蛋白水平低于70g/L，則立即對患者進行輸血治療。積極創造內鏡檢查條件，盡快對患者進行內鏡檢查及內鏡下止血治療。

通過內鏡確定患者出血部位，并進行標記，將冰腎鹽水（8%去甲腎上腺素生理鹽水）噴灑在患者出血部位。內鏡下觀察出血情況，確認無活動性出血病灶后，停止操作。

通過內鏡確定患者出血部位，并進行標記，在出血處血管殘端內將鹽酸腎上腺素生理鹽水溶液（比例為1:10000），注射給患者，藥物生產方為西南藥業股份有限公司，批準文號為國藥準字H50020015,。共注射約4-5個出血點，每個出血點注射劑量為0.5-1.0ml，內鏡下觀察出血情況，確認無活動性出血病灶后，停止操作。

通過內鏡確定患者出血部位，并進行標記，和諧夾選用由南京微創公司生產的和諧夾。一旦確認一處出血病灶，將閉合的和諧夾通過活檢通道置入至內鏡前端，然后將夾子張開至最大狀態，對和諧夾角度進行調整，使其對準出血的位置，夾閉出血部位，對出血部位連同血管進行加壓，截斷血流，達到止血目的。在正式夾閉前，可對出血部位進行反復的預夾閉，根據預夾閉時出血部位的表現判斷夾閉效果，進而確定是否正式夾閉。根據患者出血病灶的數量、大小以及夾閉止血后病灶的出血情況，確定和諧夾的使用數量。內鏡下觀察出血情況，確認無活動性出血病灶后，停止操作。

接受內鏡下止血治療之后，患者需要接受24h的禁食干預，并繼續接受補液支持治療，同時需要服用藥物，以抑制胃酸的分泌。

1.3 觀察指標

觀察指標包括患者應用的內鏡下止血方法，止血效果是否出現不良情況、1周內的再出血情況。

止血效果的評價：顯效：經內鏡下止血治療之后，立即可見止血效果，可見到出血病灶形成血痂，并且不存在滲血的情況，在治療完成后的72h內，病灶未再次出血情況，患者機體指征（如：脈搏、血壓、心跳等）均正常且趨于穩定狀態，上消化道出血伴隨癥狀消失，連續3d對患者進行大便潛血試驗的結果，均為陰性；有效：患者在內鏡下止血操作的24h內實現止血，且在24h內未有再次出血的情況，在24h后病灶出現再次出血，經內鏡下噴灑治療后實現止血，且未出現再次出血的情況。治療后1周內，患者因出血而伴隨癥狀逐漸減少或是消失，1周內的大便潛血試驗結果轉為陰性或是弱陽性；無效：患者未實現即時止血，或是在止血有效后，在72h內出現病灶再次出血，且經噴灑治療無效，需要轉由外科手術進行止血或血管介入止血。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 止血方法的總結

100例患者中，35人接受內鏡下單純噴灑治療，20例患者接受內鏡下單純注射治療，3例患者接受內鏡下和諧夾止血治療，19例患者接受內鏡下注射聯合噴灑止血治療，8例患者接受內鏡下注射聯合和諧夾止血治療，15例患者接受內鏡下噴灑+注射+和諧夾止血治療。

2.2 止血效果的統計

100例患者中，96例患者止血效果理想，均在48h內有效止血，僅4例患者因止血效果不理想而轉外科手術或血管介入治療?；颊咂骄斞繛椋?63.75±102.37）ml，嘔血消失的平均時間為（25.33±7.58）h，大便潛血試驗轉為陰性的平均時間為（3.48±0.72）d，治療前與治療后72h的胃液PH相差平均值為（4.22±0.61）。

其中，65例患者治療效果判定為顯效（65%），包括11例單純噴灑治療者，9例單純注射治療者，3例單純和諧夾止血治療者，8例注射聯合和諧夾止血治療者，19例注射聯合噴灑止血治療者，15例接受內鏡下噴灑+注射+和諧夾止血治療者。

33例患者治療效果判定為有效（34%），其中包括22例單純噴灑治療者，11例單純注射治療者，4例無效（4%）治療者，均為內鏡下單純噴灑治療者。

2.3 不良反應情況以及1周內再次出血的情況統計

所有患者治療期間并未出現任何嚴重不良反應；其中，2例（2%）患者出現頭暈心悸的不良癥狀，2例（2%）患者出現惡心嘔吐的不良情況，4例（4%）患者出現口干的不良反應，2例（2%）患者出現腹脹腹痛的不良癥狀，經對癥干預后，不良反應均得到有效控制。

所有患者，均未在1周內出現再次出血的情況。

3 討論

急性上消化道出血患者發病急，病死風險較高，雖然經針對性干預可有效控制病情，但止血效果有限，甚至導致再次輸血，影響其身心舒適。上消化道出血常見病因為消化性潰瘍、食管-胃底靜脈曲張破裂、急性糜爛性出血性胃炎等，導致患者出現嘔血、黑便等癥狀，若未能及時有效止血，還可引發頭暈、發冷等癥狀，甚至休克，威脅生命安全。

常規治療采取補充容量、輸血治療，維持水電解質及酸堿平衡，并維持適宜藥物治療，起到快速止血效果。但是常規治療只是治標不治本，若想要實現徹底止血，則需對出血病灶進行干預，促進出血病灶的愈合，實現徹底止血。既往臨床多通過外科手術的形式直接作用于病灶，達到徹底止血的目的，但是該治療方法對患者機體的創傷較大，術后并發癥風險高，患者需長時間休養才可徹底恢復，增加了治療費用，因此近年多選用內鏡技術對急性上消化道出血患者進行治療。內鏡可為醫者提供清晰、廣闊的患者上消化道的視野，不僅有利于醫者對患者出血部位以及出血嚴重程度的判斷，還有利于止血術的施展。其外，內鏡不僅操作簡單，還不會對患者機體造成嚴重的創傷，有利于患者的快速康復，降低了治療費用。

在本次研究中，35例患者接受單純噴灑治療，其中11例（31.43%）為顯效，22例（62.86%）為有效，2例（5.71%）為無效，總有效率達到94.29%但顯效率較低。這被認為與血小板聚集狀態有關，原因分析：血小板在胃液PH=7.4，即趨近于中性的狀態下有著最佳的聚集狀態，而急性上消化道出血的患者胃液多呈現為酸性，大多不足5.0，在該狀態下，胃液會將創面所形成的血凝塊消化掉，使得創面暴露，進而導致再次出血。而22例有效患者，在再次出血后經再次噴灑而實現有效止血，考慮與此時胃酸抑制藥物發揮了作用有關。

20例患者接受內鏡下單純注射治療，其中9例為顯效，11例為有效，有效率達到100%。將腎上腺素通過內鏡注射給患者，可以使出血病灶部位的小靜脈以及小動脈實現強烈的收縮，從而達到壓迫止血的目的，但是對于大血管出血者，該治療方法效果有限。此次療效達到100%，考慮與患者均非大血管出血有關。

3例患者接受內鏡下和諧夾止血治療，3例療效均為顯效，治療有效率為100%。和諧夾有著優秀的旋轉能力，通過對出血病灶進行夾閉進而達到止血目的，此方法主要為機械力壓迫止血，對于較大面積的潰瘍引起的出血以及活動性出血病灶，和諧夾無法實現完全的夾閉，且有滑脫的風險。

其外，本研究中，19例患者接受內鏡下注射聯合噴灑止血治療，8例患者接受內鏡下注射聯合和諧夾止血治療，15例患者接受內鏡下噴灑+注射+和諧夾止血治療，其治療效果均判定為顯效，治療有效率達到100%。這是因為相比單一的治療手段而言，多種手段聯合使用，可以起到協同止血的效果，將止血效果進一步提升。

最后，本次研究中，患者均未出現嚴重不良反應，1周內再次出血率為0%，說明內鏡下止血對急性上消化道出血患者有著理想的安全性及止血效果。

綜上所述，對于急性上消化道出血急診患者來說，各內鏡下止血方法均有著理想的止血效果，關鍵在于根據患者情況選擇合適的止血方法，進而實現有效、快速的止血，達到保障患者生命安全的目的。