生活方式干預對2型糖尿病患者周圍神經病變的影響:一項隨機臨床試驗

文/楊艷萍

糖尿病（DM）是全球最大的突發公共衛生事件。糖尿病神經病變是一組異質性的神經系統疾病，具有不同的病因和臨床表現，最常見的形式是對稱性糖尿病周圍神經病變（DPN），主要影響下肢，嚴重降低患者生活質量。糖尿病周圍神經病變（DPN）的定義：在下列3種情況中至少有兩種情況：（a）疼痛、感覺異常或麻木；（b）肌腱反射缺失；（c）異常踝關節振動感知閾值。研究表明，改善血糖控制可改善糖尿病患者的神經功能。此外，有充分證據表明不健康行為（如不健康飲食、不良飲食）、吸煙和不活動也進一步加重DPN的發生、發展。本研究的目的是確定這種生活方式干預措施：降低血糖、增加體力活動、促進減肥、嚴格規范的足部護理及健康飲食對糖尿病周圍神經病變的影響。

1 材料和方法

1.1 研究設計

本研究是一項隨機臨床試驗，這項研究獲得了山東醫學高等專科學校附屬醫院科研倫理委員會的批準。符合資格標準的患者被邀請參加，合格的參與者通過計算機系統隨機分為對照組或生活方式干預組。所有參與者簽署了知情同意書。

1.2 參與者招募和資格標準

在12個月的時間里，研究參與者采用面對面的策略招募。準入標準；成年人(≥18歲及以上）有糖尿病神經病變，腳上沒有潰瘍。排除標準：已知神經病變的非糖尿病原因（例如：維生素缺乏、尿毒癥、甲狀腺疾病、腰椎或頸椎神經根病、炎癥神經病或酒精中毒）。

1.3 研究方法

人口統計資料問卷以及改良多倫多臨床神經病變評分（mTCNS）用于數據收集，用于測量神經病變的嚴重程度。參與者被允許在恒溫室內進行10分鐘適應。多倫多臨床神經病變評分（mTCNS）是一個用于糖尿病診斷的敏感評分系統，并可測量神經病變的病變程度。mTCNS可作為一種廉價的床邊篩查工具，是一種具有較高效率的臨床評分用以評價輕度至中度DPN，相對于其前身具有足夠的可靠性和有效性。mTCNS包括分級癥狀（腳痛、麻木、刺痛、虛弱、共濟失調和上肢癥狀）和感覺測試（針刺、溫度、輕觸、振動和位置感），量表從0（無癥狀或體征）到33（最大值）不等。

1.4 干涉方法

干預組采用生活方式干預，開始生活方式教育課程，強調生活方式策略；強調降低血糖、增加體力活動、促進減肥、謹慎飲食和足部護理。每節課持續1.5h，然后患者隨訪12周。在此期間，他們接受了關于上述生活方式干預措施個性化咨詢。所有干預組目標為減肥7%，每周鍛煉時間增加到150min，每天適當鍛煉雙腳，接受了基于健康的飲食咨詢。對照組接受常規護理和教育，不接受生活方式教育或咨詢。在研究開始和12周咨詢結束時，兩組的DPN嚴重程度均采用改良多倫多臨床神經病變評分進行測量（mTCNS）。

1.5 統計學方法

使用SPSS20.0統計軟件行，釆用T檢驗、卡方檢驗以及非參數檢驗分別檢驗正態性計量資料、計數資料以及非正態計量資料。

2 結果

2.1 對照組與干預組一般資料比較

患者性別、年齡、糖尿病持續時間差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 對照組與干預組一般資料比較（±s）

2.2 對照組與干預組治療前后mTCNS比較

對照組與干預組治療前mTCNS評分無差異，治療后，干預組mTCNS評分明顯低于對照組(P＜0.01)，見表2。

表2 對照組與干預組mTCNS評分比較（±s）

2.3 對照組與干預組治療前后DPN病變程度人數比較

對照組與干預組治療前DPN病變嚴重程度人數百分比無差異，治療后，干預組DPN病變程度嚴重程度人數明顯低于對照組(P＜0.01)，見表3，表4。

表3 對照組與干預組治療前DPN病變程度人數

表4 對照組與干預組治療后DPN病變程度人數

3 討論

糖尿病伴有多種并發癥，其中糖尿病周圍神經病變發病率高并且在患者心理層面和社會經濟層面帶來了嚴重影響。糖尿病周圍神經病變的臨床表現有四肢感覺異常和四肢運動障礙，其常見癥狀表現為上下肢肢體麻木、疼痛、灼熱感。周圍神經病變的主要病因為體內血糖含量過高，導致神經病變，進而導致一系列的癥狀和體征，但糖尿病周圍神經病變的發病機制是多方面的，尚不能完全明確，主要發病因素主要包括以下因素，比如血糖紊亂，周圍神經病變，膳食不平衡，過氧化反應以及自身免疫因素等，葡萄糖自動氧化導致氧化產物的堆積占有很大一部分作用，過氧化反應導致氧化應激和線粒體功能障礙。糖尿病周圍神經病變誘發因素主要為血糖過高或波動較大。在日常生活中，糖尿病周圍神經病變的發生還可能與身高、體重、吸煙、血壓、血脂水平有關。

目前，針對糖尿病周圍神經病變的護理方法主要包括以下幾個方面：①由于血糖代謝的紊亂會加速糖尿病性周圍神經病變的惡化，所以口服藥物及胰島素控制血糖平穩尤為重要。②平衡膳食，加強運動。由于藥物并不能完全控制糖尿病周圍神經病變發生和發展,所以平衡膳食，加強運動有利于預防糖尿病性周圍神經病變的發生和進展。③健康宣教。加強糖尿病常識及糖尿病并發癥的健康宣教，加強糖尿病治療藥物的健康宣教，讓糖尿病知識被患者及家屬了解和接受，更好的控制血糖，減輕足部病變，降低血管及神經病變發生率,降低嚴重損傷、潰瘍、壞疽及感染的發生。促使糖尿病患者養成健康生活方式,禁止吸煙,健康飲食,持續而適度的運動。④心理疏導。與患者加強溝通，使患者對糖尿病周圍神經病變有更多的了解，增加患者對生活的信心。多理解患者和家屬的心情,多舉辦醫患交流活動，與患者多交流、溝通,讓患者保持樂觀情緒，積極應對糖尿病及并發癥。⑤足部護理。糖尿病周圍神經病變會導致足部血液、神經病變，加重足部潰瘍、感染發生，足部護理應該注意足部清潔、保暖,讓患者充分明確足部保健重要性,平時穿的襪子應該寬松,鞋子要寬大舒適、合腳。

不良的生活方式如吸煙、不良飲食、缺乏體力活動是DPN發生和進展的關鍵因素。在2型糖尿病患者中，我們的研究結果支持我們的先驗假設，即強調降低血糖、增加體力活動、促進減肥、謹慎飲食和足部護理會降低DPN嚴重性。

Smit等人研究顯示：糖尿病前期神經病變的生活方式干預，導致皮膚神經再支配和疼痛改善。此外，Juster Switlyk和Smit研究顯示，減肥和鍛煉是有益的，是糖尿病和糖尿病前期神經病變患者改善癥狀的策略。

但是目前存在的問題是，盡管使用低成本和安全的方法，如生活方式干預，可降低糖尿病患者的神經病變水平，但是在實際臨床工作中，患者依從性較差，并需要配合適當的治療藥物，所以如何提高患者依從性，加強治療效果是我們下一步研究目標。