超早期和延期立體定向血腫抽吸置管引流術對基底核區高血壓性腦出血患者臨床療效的影響研究＊

文/劉德寶

基底核區高血壓性腦出血臨床發病率很高，具有發病突然、病情危重特點，病死率與致殘率都非常高，大量出血需通過手術治療，對患者生存質量與預后進行有效改善?；缀藚^高血壓性腦出血的手術方案主要包括開顱手術、立體定向血腫抽吸置管引流術等，可根據患者出血量、身體狀況等對手術方案進行合理選擇。開顱手術對患者造成的創傷比較大，且手術風險高，加上部分患者年齡偏大，機體抵抗力與免疫力差，術后容易發生感染、高熱等并發癥，不利于患者術后康復。立體定向血腫抽吸置管引流術在急性腦出血手術治療中的應用，對于血腫清除，減輕腦組織壓迫、腦水腫有很大作用，將血腫分解產物對腦組織造成的傷害降到最低，恢復神經功能。立體定向血腫抽吸置管引流術的臨床應用，可以采取超早期手術與延期手術兩種方案，均可起到比較好的治療效果，消除患者腦組織水腫，減輕組織壓迫。目前，臨床上對于基底核區高血壓性腦出血患者采取立體定向血腫抽吸置管引流術的時機存在爭議，對超早期與延期手術的有效性與安全性沒有形成定論。基于此，本研究對超早期和延期立體定向血腫抽吸置管引流術對基底核區高血壓性腦出血患者臨床療效進行研究報道，以期確定手術最佳開展時機，提高手術治療效果，降低患者再出血率與病死率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院收治的47例基底核區高血壓性腦出血患者作為研究對象（時間2020年2月1日至2021年9月30日），按照手術時機分成超早期組和延期組，一般資料比較，如表1。

表1 兩組患者一般資料比較

納入標準：（1）對患者進行頭顱CT軸位掃描后，顯示出血量≥30mL。（2）患者有原發性高血壓病史；（3）基底核區出血；（4）發病至入院時間＜48h。排除標準：（1）影像學檢查結果顯示顱內血管畸形、血管瘤等；（2）出血形態不規則；（3）腫瘤、創傷引起腦出血；（4）凝血功能障礙。

1.2 方法

兩組患者均應用Leksell G型立體定向儀進行立體定向血腫抽吸置管引流術。對患者進行局麻，選擇與患者頭圍大小合適長度的頭皮加壓螺釘安裝頭基框，拍攝顱腦CT確定出血點、出血量等，選擇最佳預穿刺靶點。在靶點坐標處將弧形臂與導向器安裝良好，進行切口鉆孔，穿刺抽吸血腫。超早期組于患者發病6h內進行手術，延期組在發病24h后進行手術。

1.3 觀察指標

①血腫清除率：利用動態頭顱CT觀察血腫最大層面變化，清除率=（入院時顱內血腫量-治療72h顱內血腫量）/入院時顱內血腫量×100%。

②評估神經功能缺損、認知功能、日常生活活動能力：a.采用神經功能缺損評分NIHSS評定患者治療前、治療3個月后神經功能缺損程度，包括意識、凝視、面癱等11個條目，0-42分，分數越高神經功能缺損程度越大。B.采用蒙特利爾認知MoCA評分評定認知功能，包括命名、語言、思維等7個條目，0-30分，分數越高認知功能越好。C.采用生活自理能力ADL評分評定日常生活活動能力，包括進食、行走等10個條目，0-100分，分數越高生活能力越強。

③并發癥：顱內感染、肺感染、泌尿系統感染、應激性潰瘍。

④對比術后1個月內再出血率及病死率。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 血腫清除率

超早期組血腫清除率98.24%，高于對照組91.31%，差異有統計學意義（x=3.785，P=0.046）。

2.2 神經功能缺損、認知功能、日常生活活動能力

超早期組神經功能缺損、認知功能、日常生活活動能力均優于延期組，差異顯著（P＜0.05），如表2。

表2 神經功能缺損、認知功能、日常生活活動能力（±s）

2.3 顱內外并發癥

超早期組顱內外并發癥發生率低于延期組，差異顯著（P＜0.05），如表3。

表3 顱內外并發癥[n(%)]

2.4 再出血率、病死率

超早期組再出血率與病死率低于延期組，但差異不顯著（P＞0.05），如表4。

表4 再出血率、病死率[n(%)]

3 討論

高血壓性腦出血是臨床常見病、多發病，由長期高血壓、路動脈硬化使腦內小動脈病理性改變破裂引起，主要出血部位為基底核，發病突然，病情危重，具有高致殘率與高病死率。多數患者發病時無特異性臨床癥狀，可能出現頭痛、嘔吐等，伴隨輕微偏癱。手術方案是目前臨床治療基底核區高血壓性腦出血的主要方式，包括傳統開顱手術、B超引導血腫抽吸術、立體定向顱內血腫清除術等。其中立體定向顱內血腫清除術近年來臨床應用較多，具有對血腫中心精確定位、預防再次出血、保護功能區、引流快等優點。另外，手術時機的選擇對于提升手術效果、降低并發癥、改善預后也有很大影響。楊川研究中表明，在患者發病后6h內進行手術與24h后手術進行比較，血腫清除率高、耗時短、患者肢體運動功能恢復及神經功能更優，與本研究結果相近。張永研究中指出，在對基底核區高血壓性腦出血患者進行手術治療時，采用立體定向血腫抽吸置管引流術手術方案過程中，選擇超早期手術方案與延期手術方案比較，超早期治療效果好于延期手術，患者血腫清除率更高，且再次出血的風險低，術后康復快，患者神經功能、認識水平改善情況良好。另外，患者術后炎性因子水平明顯下降，對患者炎癥反應的減輕起到促進作用。分析原因：高血壓性腦出血患者發病后30min內即可形成血腫，血腫一般在發病后6h內擴大，24h后幾乎不再擴大，因此在6h內進行手術可以防止血腫進一步擴大，減少對患者腦組織的壓迫損傷，從而改善神經功能，并且可以預防因為血腫引起的多種并發癥。同時，對患者進行超早期手術，可以盡快消除血腫對患者腦組織的壓迫影響，減少神經功能受損的持續時間，可降低血腫影響。但是，有研究認為，血腫量較大、血壓較高患者不適用超早期手術方案，應該在血壓平穩、血腫擴大停止后進行手術，降低手術風險。延期手術無法及時將有害物質對腦組織的損傷，神經功能恢復不理想，且容易引發并發癥，包括繼發性病理變化與生理變化。

本研究中，超早期組血腫清除率、神經功能、認知功能、生活能力均優于延期組，且并發癥概率、再出血率、病死率均低于對照組。

綜上所述，基底核區高血壓性腦出血進行立體定向血腫抽吸置管引流術時，應該首選超早期手術時機，提高治療效果。