早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對(duì)重癥急性胰腺炎患者營養(yǎng)狀態(tài)及康復(fù)效果的影響

張雪英，陳春燕，林麗嬌，蘇玉婷，陳秋波

（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科一區(qū)，廣東 湛江 524000）

重癥急性胰腺炎（SAP）是臨床常見急腹癥，具有病情進(jìn)展快、病情兇險(xiǎn)、并發(fā)癥多等特點(diǎn)，給患者生命安全帶來嚴(yán)重威脅［1］。SAP 患者機(jī)體處于高代謝、高分解狀態(tài)，糖異生增強(qiáng)、蛋白質(zhì)分解、機(jī)體免疫力及胰島素抵抗下降，往往伴有嚴(yán)重代謝功能紊亂，導(dǎo)致機(jī)體處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高［2-3］。臨床應(yīng)予以SAP患者充足營養(yǎng)支持，以改善機(jī)體營養(yǎng)狀況，促進(jìn)病情轉(zhuǎn)歸。腸外營養(yǎng)、腸內(nèi)營養(yǎng)支持是目前主要營養(yǎng)支持手段，但臨床有研究顯示，長期腸外營養(yǎng)支持容易導(dǎo)致腸道內(nèi)菌群失調(diào)、腸黏膜萎縮等情況，造成腸道內(nèi)菌群移位，不利于病情恢復(fù)［4］；腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)比較，更加符合人體生理特點(diǎn)。但目前臨床對(duì)于腸內(nèi)營養(yǎng)支持開展時(shí)間尚存在爭議，選擇合適時(shí)機(jī)提供腸內(nèi)營養(yǎng)支持，對(duì)SAP 預(yù)后尤為重要。本研究通過比較早期腸內(nèi)營養(yǎng)與常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)支持在SAP 患者中的應(yīng)用效果，探究更加合適的營養(yǎng)支持方案，為臨床的診治提供參考依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年7月至2021年7月我院收治的84例SAP 患者，將采取常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)支持的42例患者設(shè)為對(duì)照組，采取早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的42例患者設(shè)為觀察組。對(duì)照組男25例，女17例；年齡27～59歲，平均（43.16±4.42）歲；體重指數(shù)18.29～23.81 kg/m2，平均（20.58±0.77）kg/m2。觀察組男23例，女19例；年齡29～57歲，平均（42.75±4.28）歲；體重指數(shù)18.35～23.01 kg/m2，平均（20.43±0.60）kg/m2。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《急性胰腺炎診治指南（2014）》［5］診斷標(biāo)準(zhǔn)；臨床癥狀表現(xiàn)為高熱、呼吸困難、腹痛等；入院時(shí)間＜72 h；患者及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重肝、腎等重要器官疾病；昏迷狀態(tài)；合并腸梗阻、腸道動(dòng)力障礙等。

1.3 方法 2 組患者入院后均接受胃腸減壓、抗生素、吸氧、補(bǔ)充血容量、止痛等常規(guī)治療，入院后先行腸外營養(yǎng)支持，且觀察組入院24 h、對(duì)照組入院48 h 再行腸內(nèi)營養(yǎng)支持：營養(yǎng)支持前護(hù)士向患者及家屬講解腸內(nèi)營養(yǎng)支持方式、目的、注意事項(xiàng)等，幫助其提前做好心里準(zhǔn)備。將維生素、葡萄糖、乳清蛋白水解物等營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)鼻腸管泵入，濃度由低到高，最初營養(yǎng)液為800～1 200 ml，持續(xù)營養(yǎng)支持4～7 d改為經(jīng)口進(jìn)食，期間逐漸將量增加至2 500 ml，控制溫度37～40 ℃。營養(yǎng)支持期間囑咐患者頭部偏向一側(cè)，注意觀察患者病情，根據(jù)其情況靈活調(diào)整速度，并定期沖洗鼻飼管，檢查鼻飼管道連接是否正確；加強(qiáng)腹部腸鳴音觀察，并記錄其24 h 大便及尿量，定期行肝腎功能、血常規(guī)等檢查。

1.4 觀察指標(biāo) （1）營養(yǎng)狀態(tài)：分別于入院時(shí)、出院時(shí)抽取患者5 ml 清晨空腹靜脈血，用美國沃豐醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的GEM Premier 全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x檢測(cè)2 組血清白蛋白（ALB）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）、前白蛋白（PA）水平。（2）機(jī)體恢復(fù)情況：記錄2 組患者腹痛緩解時(shí)間、首次排便時(shí)間、腸動(dòng)力恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間。（3）急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評(píng)分［6］：入院時(shí)與出院時(shí)用APACHEⅡ評(píng)價(jià)患者包括急性生理評(píng)分、年齡評(píng)分及慢性健康評(píng)分三個(gè)部分，最高總分71分，分?jǐn)?shù)越低，身體狀況越佳。（4）比較2組住院期間并發(fā)癥發(fā)生率，包括感染、醫(yī)源性腸饑餓綜合征、多器官功能失調(diào)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，2組比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，2組比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 營養(yǎng)狀態(tài) 入院時(shí)2 組營養(yǎng)狀態(tài)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；出院時(shí)觀察組ALB、TF、PA 水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 2組SAP患者營養(yǎng)狀態(tài)比較（±s）

表1 2組SAP患者營養(yǎng)狀態(tài)比較（±s）

注：與同組入院時(shí)比較，1）P＜0.05

組別對(duì)照組觀察組t P n 42 42 ALB（g/L）入院時(shí)35.10±3.44 35.31±2.48 0.321 0.749出院時(shí)37.40±1.371）39.23±1.561）5.712 0.000 TRF（g/L）入院時(shí)1.50±0.18 1.51±0.24 0.216 0.830出院時(shí)1.94±0.231）2.35±0.151）9.677 0.000 PA（mg/L）入院時(shí)195.02±21.32 199.45±22.62 0.924 0.358出院時(shí)230.84±23.101）258.15±21.021）5.667 0.000

2.2 機(jī)體恢復(fù)情況 觀察組腹痛緩解時(shí)間、首次 排便時(shí)間、腸動(dòng)力恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

表2 2組SAP患者機(jī)體恢復(fù)情況對(duì)比（±s，d）

表2 2組SAP患者機(jī)體恢復(fù)情況對(duì)比（±s，d）

組別對(duì)照組觀察組t P n 42 42腹痛緩解時(shí)間3.68±0.11 3.19±0.25 11.627 0.000首次排便時(shí)間3.91±0.29 3.48±0.30 6.679 0.000腸動(dòng)力恢復(fù)時(shí)間3.87±0.33 3.35±0.24 8.259 0.000住院時(shí)間22.64±2.78 18.37±2.05 8.012 0.000

2.3 APACHEⅡ評(píng)分 入院時(shí)2 組APACHEⅡ評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；出院時(shí)，2 組APACHEⅡ評(píng)分均低于本組入院時(shí)，且觀察組APACHEⅡ評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

表3 2組SAP患者APACHEⅡ評(píng)分比較（±s，分）

表3 2組SAP患者APACHEⅡ評(píng)分比較（±s，分）

組別對(duì)照組觀察組t P n 42 42入院時(shí)12.68±1.22 12.35±1.07 1.318 0.191出院時(shí)6.31±0.75 5.03±0.82 7.465 0.000 t 28.827 15.190 P 0.000 0.000

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì) 照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2組SAP患者并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］

3 討論

SAP 以胰腺出血、壞死等為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)可誘發(fā)全身炎性反應(yīng)綜合征，加劇患者死亡風(fēng)險(xiǎn)［7］。SAP 的臨床治療效果雖取得一定進(jìn)展，但該病病情兇險(xiǎn)、進(jìn)展迅速，可損害機(jī)體胃腸功能，導(dǎo)致不同程度營養(yǎng)不良；加之患者發(fā)病早期常伴有不同程度胃腸蠕動(dòng)抑制、胃黏膜屏障功能損傷等情況，進(jìn)一步增大感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響病情轉(zhuǎn)歸［8］。

腸外營養(yǎng)支持作為SAP 患者常用營養(yǎng)支持手段，在改善機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)中效果確切。但長時(shí)間腸外營養(yǎng)支持使得患者機(jī)體處于長時(shí)間禁食狀態(tài)，容易引起胃黏膜萎縮，并損傷腸黏膜屏障，致使腸道內(nèi)菌群移位。腸內(nèi)營養(yǎng)支持能克服機(jī)體長期禁食的不足，有效維持腸黏膜細(xì)胞的結(jié)構(gòu)與功能，修復(fù)受損腸黏膜，促進(jìn)腸道固有菌群生長，預(yù)防腸內(nèi)菌群移位，從而降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，利于患者病情轉(zhuǎn)歸［9］。腸內(nèi)營養(yǎng)支持還可對(duì)胃腸道進(jìn)行有效生理刺激，促進(jìn)營養(yǎng)物質(zhì)吸收，改善機(jī)體營養(yǎng)水平，從而加快病情恢復(fù)。黎紹芳等［10］研究顯示，腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)能夠降低SAP患者并發(fā)癥發(fā)生率，改善疾病預(yù)后。但是關(guān)于腸內(nèi)營養(yǎng)啟動(dòng)時(shí)機(jī)尚存在爭議。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，過早予以SAP 患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持會(huì)加重胰腺負(fù)擔(dān)，引起腹脹，不利于病情恢復(fù)，故臨床多選擇患者入院48 h 后開展腸內(nèi)營養(yǎng)支持［11］。近年來，臨床有研究提出將SAP 患者的腸內(nèi)營養(yǎng)支持時(shí)間提前至入院24 h，即早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，并取得一定效果［12］。本研究結(jié)果顯示，觀察組ALB、TRF、PA水平高于對(duì)照組，機(jī)體恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組，APACHEⅡ評(píng)分低于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，表明予以SAP 患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，有助于滿足患者機(jī)體營養(yǎng)需求，促進(jìn)病情轉(zhuǎn)歸。早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持通過調(diào)節(jié)ALB 等生成，減輕腸黏膜功能損傷，改善患者機(jī)體健康水平，縮短腸動(dòng)力恢復(fù)及住院時(shí)間。此外，早期營養(yǎng)支持還可促進(jìn)胃腸激素分泌，加快胃腸道蠕動(dòng)與血液供應(yīng)，提升胃腸道免疫功能狀態(tài)；同時(shí)通過加快腸黏膜屏障功能恢復(fù)，避免腸黏膜屏障受損導(dǎo)致的細(xì)菌移位，進(jìn)一步減少并發(fā)癥的發(fā)生，利于患者恢復(fù)。邱兆磊等［13］研究顯示，SAP患者入院24 h內(nèi)開展早期營養(yǎng)支持，能夠改善患者機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)，降低APACHEⅡ評(píng)分，縮短患者住院時(shí)間，本研究結(jié)果與其基本一致。

綜上所述，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持能夠改善SAP患者營養(yǎng)狀態(tài)，減輕疾病癥狀，加快病情恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，從而縮短患者住院時(shí)間，改善疾病預(yù)后。