宮內節育器異位膀胱致膀胱結石1例

余秋穎，蔣惠依，趙冬，黃垚松，楊秀麗

（1. 遼寧德恒司法鑒定所，遼寧 沈陽 110013；2. 沈陽醫學院法醫司法鑒定所）

患者，女，30歲，孕3產2，末次妊娠終止日期2009年9月10日。末次妊娠結局剖宮產。哺乳7.5個月。末次月經2010年5月2日。月經周期28 d，顏色正常。于2010年5月12日到某縣衛生健康服務中心行宮內節育器（intrauterine device，IUD）放置術。放置術摘錄：放置母體樂銅375 IUD，有尾絲（留絲1.0 cm）（南京歐加農制藥有限公司，國藥監械準字3461443，銅表面積375 mm2，有效期限5年）。因早孕于2010年9月16日到該衛生健康服務中心行人工流產。術前超聲檢查報告示“IUD 無”。2013年5月28日再次到此衛生健康服務中心行IUD 放置術。放置術摘錄：超聲所見：子宮后傾位，子宮形態欠規整，IUD 無。術時情況：子宮后位，宮腔深度8.5 cm。放置IUD 類型：元宮型，大小28號，無尾絲，預計可存放年限：20年。無放置后隨訪記錄。2017年8月16日到衛生健康服務中心行彩超檢查示：IUD 下移。于當日行IUD 取出術，取出元宮型IUD 一枚。2019年5月患者排尿發現異物伴結石，于當地行膀胱鏡檢查提示：膀胱異物、膀胱結石，考慮異物為IUD 尾絲。2019年7月17日以尿痛、尿頻伴血尿4年為主訴入市級醫院診療。現病史：患者4年前無明顯誘因出現尿頻、尿痛，伴血尿。否認發熱、寒戰。曾于當地醫院門診就診，初步診斷為尿道炎，行抗菌藥物治療，上述癥狀有所好轉。4年來上述癥狀反復發作，每次行抗菌藥物治療后癥狀均有所好轉。為求進一步診治入院，專科情況：下腹可見剖宮產術后瘢痕，無壓痛、反跳痛及肌緊張，未觸及明顯包塊。專科查體：雙腎未觸及，雙腎無叩痛，雙輸尿管行徑無壓痛，膀胱無壓痛。尿液渾濁。上腹、下腹、盆腔CT平掃示：膀胱充盈良好，其內見一金屬樣高密度影，約3.4 cm×1.1 cm；子宮及雙側附件區未見明顯異常。診斷：膀胱內異物。見圖1。完善術前檢查，于2019年7月22日全麻下行膀胱切開異物取出術：于膀胱前頂壁交界偏左觸及質硬異物，穿透膀胱壁全層，刺入腹腔。遂切開腹膜，探查腹腔，見異物尖部被大網膜包裹，周圍腸管未見明顯粘連。將大網膜與異物分離，切開膀胱，見異物根部多發結石包裹，并與膀胱壁明顯粘連，無法剝離，遂連同異物及周圍部分膀胱壁及腹膜一并切除，探查余膀胱壁光滑，未見明顯瘢痕。出院診斷：膀胱內異物。損傷診斷：在手術和醫療中遺留體內異物。

圖1 1例30歲懷疑膀胱異物女性盆腔CT平掃

討論目前IUD 仍是我國育齡婦女重要節育方法之一，具有避孕安全、有效、簡單的諸多優點［1］。但IUD 放置后會出現出血、腹痛、環異位、脫落等并發癥。特別是IUD 異位若不能及時發現、及時取出，可繼發導致重要臟器損傷，對機體健康帶來威脅。本研究選取1例IUD異位膀胱形成結石致膀胱部分切除患者為研究案例，對其臨床資料進行分析。

臨床上患者因IUD 異位至膀胱內引起的繼發性結石并不多見。IUD 膀胱異位伴結石原因：（1）宮縮、膀胱痙攣、性交以及IUD 導致的子宮內膜炎癥及酶釋放等因素都可促進IUD 移位。（2）產褥期子宮壁薄、軟、脆，產后宮縮劇烈及子宮復舊，故產后或人流后立即放置IUD 易穿入膀胱。（3）IUD 慢性刺激子宮壁可致子宮壁繼發穿孔，IUD 移位至膀胱，作為膀胱異物最終形成膀胱結石。（4）因外陰發育異常，如女性尿道下裂、生殖竇發育異常、陰道膀胱瘺、處女膜異常及尿道異位開口等情況時可能使IUD 誤置入。（5）IUD 置入后患者出現尿路感染。感染者因IUD 異位至膀胱后，以IUD 為核心，發生鈣鹽沉積逐漸形成膀胱結石。尿路感染與膀胱結石形成二者相互促進。

本例患者有剖宮產史，第1次放置IUD時正在哺乳期，放置IUD 4 個月因行人工流產術，彩超提示宮內未見IUD，此時患者未做影像學檢查以判定IUD是否排除體外。第2次放置IUD 4年后因環下移行IUD 取出術，期間患者出現原因不明尿路感染反復發作多年不愈，CT影像可見膀胱內一金屬樣高密度影，行膀胱鏡檢查提示：膀胱異物、膀胱結石，考慮異物為IUD 尾絲。于全麻下行膀胱切開異物取出術，損傷診斷為“在手術和醫療中遺留體內異物”。患者第1 次置入了IUD（含銅及帶有尾絲）4 個月余超聲檢查未見IUD，刮宮術中未見IUD，此時不除外已經發生了IUD異位，醫方在術中及出院診斷未明確指出膀胱內異位是IUD 或尾絲，但分析患者多年的從醫過程，超聲檢查及CT影像報告所示，均不能排除此手術所取出的異物為IUD 或尾絲。造成患者如此不良后果分析原因，IUD 異位原因復雜，可能與IUD 型號、術者技術水平、操作是否規范、接受者是否在哺乳期、是否瘢痕子宮關系密切［2］。本例患者放置IUD 時正處在哺乳期，且有剖宮產史，是IUD 異位的高發體質，異位至膀胱的發生率不高，起病隱匿、病程長、損傷重，臨床應予高度重視。如患者在放置IUD 情況下出現意外懷孕、持續性或復發性尿路感染、膀胱結石等情況，應考慮是否有子宮穿孔及IUD 異位的發生，本例患者在放置IUD 后曾多年連續出現尿路感染，反復進行抗菌藥物治療，但未引起足夠重視，未及時行醫學影像學檢查。IUD 異位的診斷方法簡單，通過婦科檢查、超聲波檢查、X 線檢查、CT檢查等即可確診。凡IUD異位，無論有否癥狀，均應及早取出［3］。

IUD 放置技術操作規范：放置母體樂IUD 時通過測量陰道內尾絲長度，以核對IUD 是否放置到位，在宮頸外口1.5～2 cm 處剪去多余尾絲［4］。放置IUD 過程中醫生的操作技術水平、操作規范性是影響IUD 異位的因素之一。術者在為本例患者放置IUD 時僅留尾絲1.0 cm，尾絲留存過短，不符合手術操作規范，存在IUD 異位的潛在危險因素。術者應該嚴格按照操作規范實施手術，可借助X 線和B 超下完善檢查，避免放置過程中子宮穿孔或將IUD 放置子宮外，避免手術操作不合理的情況發生［5］。

目前所使用的IUD 均是金屬物或含金屬成分，在超聲、X 線及CT 下極易顯影，以確定IUD的位置及形態，尤其X 線或CT 檢查可直觀確定IUD 在體內所處位置。本例患者有剖宮產術史，瘢痕子宮，放置IUD 時正處在哺乳期（7.5 個月），患者的自身體質存在IUD異位危險因素，因患者自身知識水平有限，且醫方行人工流產前后，未提示患者行X 線及CT 影像學檢查以排除IUD 是否在體內存留，延誤了患者IUD 異位的及時發現及診療，一定程度上使患者IUD異位加重。

放置IUD后應建立良好的隨訪制度，術后1個月、3 個月、6 個月及每年需進行一次婦科檢查，以了解IUD的位置是否正常［6-7］。對于瘢痕子宮或放置IUD 時處在哺乳期，均不是放置IUD 的合適時機［8］。哺乳期婦女的子宮收縮力會明顯減弱，子宮質地較軟且子宮復舊差，肌層組織薄弱，放置IUD 過程中易造成子宮損傷及IUD 異位［9］，反復的應力和長時間的炎癥刺激至IUD 緩慢穿透子宮壁，漸進式向膀胱內游走，進入膀胱的IUD 表面鈣鹽沉積，形成膀胱結石［10］。

綜上所述，本例患者子宮反復受到上環、人流、帶IUD、取IUD 的不良刺激，未做及時全面檢查，多年來僅對尿路感染行抗炎對癥等治療，于初次置環9年后CT 檢查提示其內見一金屬樣高密度影，診斷為膀胱異物。若患者因帶IUD 時懷孕致人工流產，彩超檢查未見IUD 時再行影像學檢查即可早期發現IUD 異位，完全可以避免因IUD 異位伴膀胱結石致膀胱部分切除的不良后果發生。一旦發現IUD 異位，應及時處理，以免出現更嚴重的并發癥。