腦積水腦室腹腔分流術后感染的快速評估結果分析＊

文/謝勇，向迅捷，徐才邦，黃華，農邦寫

腦積水屬于神經外科一類常見疾病，指的是腦脊液于腦室中過多蓄積引發的疾病，疾病可出現在任何年齡段人群中，且嬰幼兒和老年人群患病率較高。疾病發生和腦部外傷、腦血管畸形以及炎癥等密切相關，主要癥狀為腦室系統、蛛網膜下腔病理性擴大，未及時予以合理治療會給患者帶來嚴重影響，甚至危及其生命。當前，臨床在腦積水治療中以手術為主，藥物為輔。腦室腹腔分流手術是應用較多的一類術式，療效明顯，能降低患者的顱內壓力，使其擴張腦室系統縮小，降低其病死率。然而術后出現并發癥的可能性較高，其中感染最常見，會導致手術失敗，影響患者預后。因此，術后做好感染評估工作對開展有關防治措施、減少感染出現有著重要意義。本文現對2019 年01 月～2020年05 月本院收治的腦積水行腦室腹腔分流手術的309 例患者進行研究，分析該類患者術后感染的快速評估結果，現報告如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2019 年01 月～2020 年05 月本院收治的腦積水行腦室腹腔分流手術的309 例患者為研究對象，其中男性198 例，女性111 例；年齡范圍在2～78 歲，平均（42.36±5.48）歲；腦室腹腔分流術114 例，側腦室腹腔內分流術182 例，腦室腹腔分流管調整術12 例，腦室腹腔分流管重置術1 例。納入標準：（1）所有患者均與開顱手術有關指征相符。（2）年齡在2～78 歲。（3）術前結合實驗室檢查確定無感染。（4） 術前1 周末應用過抗生素。（5） 臨床資料完整。排除標準：（1）存在精神病史、類風濕關節炎或者風濕病史者。（2）術前1 個月存在感染病史者。（3）身體器官嚴重受損或者存在嚴重心肺病者。（4）腦疝引發雙側瞳孔散大者。（5）術后短期內死亡或者放棄治療者。（6）存在其他的分流手術或者改道史者。本研究得到院內倫理委員會許可，同時均取得患者或其家屬知情同意并簽署有關書面說明。

1.2 方法

所有患者均由相同一組手術醫師開展腦室腹腔分流手術，術后7d 內針對患者有無出現感染進行快速評估，評估標準如下：結合患者體征、癥狀、實驗室指標和病原學結果等綜合評定是否產生感染。術后，持續產生高燒（體溫升高超過38.5℃），同時每超過3d 會產生頸強直和頭痛癥狀。醫師對患者手術后腦脊液開展生化檢查，顯示多核白細胞＞50%，腦脊液常規檢驗（CSF）細菌培養呈現陽性，外周血中的白細胞超過10×10/L 則能評定為顱內感染。對于培養結果為陰性但蛋白質超過0.456g/L，CSF中糖＜2.05mmol/L 也能評定成顱內感染。

1.3 觀察指標

觀察309 例患者術后7d 內的感染率和感染者的病原菌分布情況，并對比感染組和未感染組的腦脊液C-反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。于術后7d 對患者開展腰椎穿刺以收集腦脊液，確保腦脊液內未混入血細胞，同時腦脊液收集需于無菌條件下進行，以防對檢測結果產生影響，收集腦脊液后分成兩個部分，其中一個部分開展常規細菌培養和生化測定，另外一部分放于離心管中，采取離心機開展離心處理，后選擇上清液，采取雙抗體夾心流式熒光免疫分析法對CRP、PCT 及TNF-α 水平開展檢測。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 309 例患者術后感染率情況

309 例患者術后42 例出現感染納入感染組，占比為13.59%（42/309）；余下267 例未出現感染納入未感染組，占比為86.41%（267/309）。

2.2 42 例術后感染患者的病原菌分布情況

42 例術后感染患者腦脊液有關細菌培養結果顯示革蘭氏陽性菌23 株，占54.76%；其次為革蘭氏陰性菌17 株，占40.48%；真菌2 株，占4.76%，見表1。

表1 42 例術后感染患者的病原菌分布情況（%）

2.3 感染組和未感染組的腦脊液檢測指標對比

感染組的腦脊液TNF-α、CRP 及PCT 水平均高于對照組（P ＜0.05），見表2。

表2 感染組和未感染組的腦脊液檢測指標對比

3 討論

腦室腹腔分流手術是腦積水治療中的有效術式，雖操作簡單且療效確切，但存在較多的并發癥，其中感染是最嚴重的并發癥之一，有著較高致殘致死率。有關分流手術后感染評估和防治一直是治療腦積水中的重要環節。據有關資料顯示，腦積水患者于分流手術后的感染發生率通常在2.7%～24.6%。本次研究發現，分流手術后的感染比例是13.59%，這和文獻報道中的結果相一致。

當前，臨床在分流手術后感染評估中多結合患者體征、癥狀、實驗室及病原菌檢查等。本次研究發現，42 例術后感染患者腦脊液細菌培養結果發現革蘭氏陽性菌占54.76%，革蘭氏陰性菌占40.48%，真菌占4.76%。有學者發現，分流手術感染病原菌和感染出現時間有關，3 個月內感染多為革蘭氏陽性菌，而3 個月后感染多為革蘭氏陰性菌。本次研究未對感染出現時間和病原菌類型間的關系進行分析，還需在未來研究中加以完善。CRP 是臨床一類常見急性時相反應蛋白，是于炎癥細胞因子的介導下經肝臟生成，于感染產生6～8h 后該項水平可上升，同時在28～48h 至峰值，感染得到有效控制后會逐漸降低到正常值，其升高幅度和感染嚴重度之間為正相關關系；PCT 是一類特殊蛋白，為細菌、病毒等在擴增期間釋放，會加快感染類疾病的進展，其水平與炎癥程度呈正相關；TNF-α 有著雙重效應，適量TNF-α 具備抗感染和免疫作用，過量則會引發炎癥反應。進一步分析感染組、未感染組腦脊液檢測指標發現，感染組在腦脊液TNF-α、CRP及PCT 水平方面比對照組更高，提升結合腦脊液有關細胞因子水平能為評定術后是否發生感染提供依據。

筆者認為，對已經培養得到致病菌者，需盡早開展靜脈抗炎，并將分流導管拔除，首選萬古霉素、美羅培南或者三代頭孢開展治療，并結合藥敏結果合理調整抗生素，必要情況下行腰椎穿刺置管、腦室外分流等；培養結果呈現陰性后，需繼續加用抗生素，后結合患者的病情改變再予以分流治療。此外，早期預防比后期治療更重要，于患者入院時需對其病情和分流適應證開展全面評估，后合理選取治療方法；術前做好貧血、低蛋白和高血糖等糾正工作，術中嚴格規范無菌操作，術后加強分流區域清潔和皮膚保護，出現異常及時予以處理。

綜上所述，感染屬于腦積水腦室腹腔分流手術后一類常見并發癥，需要醫師引起高度重視，做好術后患者的感染評估工作，并積極開展有效防治措施，以減少感染出現。