淺談我院門急診抗菌藥物處方專項(xiàng)點(diǎn)評

文/湯景學(xué)，徐佳，萬志慧，韓嫻

自2011 年衛(wèi)計(jì)委開展抗菌藥物專項(xiàng)整治活動以來，我院采取了一系列措施來規(guī)范抗菌藥物的臨床使用和管理。筆者作為一名藥學(xué)工作者，參與了一些抗菌藥物管理的具體工作，開展門急診抗菌藥物處方專項(xiàng)點(diǎn)評是其中的一項(xiàng)工作。筆者根據(jù)點(diǎn)評情況將我院2020 年1 月～6 月抗菌藥物處方中存在的問題進(jìn)行總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取我院2020 年1 月～6 月門急診成西藥房處方，每月抽取門診5 天成西藥房處方(星期一到星期五)和每月全部急診處方，選出所有抗菌藥物處方，共計(jì)1606 張。其中門診抗菌藥物處方783 張，急診抗菌藥物處方823 張。

1.2 方法

按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及國家相關(guān)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動的要求進(jìn)行點(diǎn)評。

2 結(jié)果

2.1 不合格處方科室分布情況

點(diǎn)評的1606 張?zhí)幏街校细裉幏綖?289 張，不合格處方為317 張，處方合格率為80.26%，具體見表1。

表1 門急診抗菌藥物處方具體科室分布情況

2.2 不合格處方類型分布情況

317 張不合格處方中，主要分為用藥不適宜處方與不規(guī)范處方。其中用藥不適宜處方143 張，不規(guī)范處方174 張，具體見表2。

表2 不合格處方分類

3 分析

3.1 用藥不適宜處方

3.1.1 抗菌藥物種類選擇不適宜

（1）部分急診外科處方和門診外科處方，臨床診斷為外傷或術(shù)后。處方用藥為加替沙星注射液或左氧氟沙星注射液。外傷或術(shù)后一般為預(yù)防性使用抗菌藥物。但除泌尿外科手術(shù)外，氟喹諾酮類抗菌藥物一般不建議作為外科預(yù)防用藥。建議針對金黃色葡萄球菌等革蘭陽性菌選用抗菌藥物，選用青霉素類、頭孢類藥物，如果對β-內(nèi)酰胺類過敏推薦使用克林霉素或大環(huán)內(nèi)酯類藥物。

（2）肺病科處方號為P0022540 臨床診斷為上感，處方用藥為氟康唑氯化鈉注射液。上感一般由病毒引起，一般不需要使用抗菌藥物，如繼發(fā)細(xì)菌感染可以考慮使用抗菌藥物。且氟康唑不能有效覆蓋引起上感的細(xì)菌或病毒，氟康唑只對真菌感染有效。

（3）男科二處方號為P0086457 患者為三歲三個月幼兒，處方用藥為左氧氟沙星注射液。氟喹諾酮類抗菌藥物禁止用于18歲以下未成年人，動物實(shí)驗(yàn)顯示該類藥物影響動物軟骨的生長，容易導(dǎo)致骨骼疾病。

3.1.2 稀釋抗菌藥物的溶媒量不適宜

（1）部分處方抗菌藥物溶媒量偏少，導(dǎo)致藥物濃度過濃，靜脈輸液易致不良反應(yīng)。如：克林霉素1.8g 溶于250ml 生理鹽水，濃度為7.2mg/ml 或克林霉素1.2g 溶于100ml 生理鹽水，濃度為12mg/ml，均超過藥品說明書中要求的濃度≤6mg/ml。克林霉素滴注濃度過大或滴注時間過短，容易引起患者發(fā)生急性腎損傷。建議按照藥品說明書要求使用藥品。

（2）青霉素類、頭孢菌素類抗菌藥物溶媒量偏大，使藥物在短時間類不能達(dá)到有效的殺菌濃度，反而易致細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，且輸液時間延長，使青霉素類發(fā)生致敏的可能性增加。如頭孢西丁1g～2g 溶于250ml 生理鹽水中靜脈滴注，建議改為溶于100ml 生理鹽水中靜脈滴注。

3.1.3 抗菌藥物的用量、用法不適宜

（1）部分急診科處方羅紅霉素用于上感、咳嗽用法為0.15g tid po 或 0.3g tid po。羅紅霉素t1/2 為10～13h，一般用藥1～2 次即可，說明書中建議成人用法：0.15g bid 或0.3g qd。如用量過大，易致藥品不良反應(yīng)。

（2）部分骨傷科處方阿莫西林用于外傷預(yù)防感染用法為1.5g tid po。一般成人用法用量為0.5g po q6h/q8h，一日最大劑量不超過4g。阿莫西林屬于時間依賴性抗菌藥物，抗菌效應(yīng)達(dá)到飽和時，繼續(xù)增加血藥濃度也不會增加療效，需要單劑量多次給藥才能發(fā)揮最大抗菌效應(yīng)。

（3）部分處方氧氟沙星用量偏小，氧氟沙星為濃度依賴性抗菌藥物，這樣既達(dá)不到有效的治療作用，又易致細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性。如腎病科和腫瘤科部分處方氧氟沙星片用法0.1g bid po。建議根據(jù)患者的腎功能狀態(tài)參照藥品的說明書用藥。

（4）部分抗菌藥物用藥頻次不適宜。頭孢地尼分散片用于外傷預(yù)防感染，用法為0.1g qd po；頭孢地尼分散片用于腹痛，用法為0.2g qd po。頭孢地尼分散片t1/2 為1.6～1.8h，為時間依賴性抗菌藥物，一般一日三次用藥，建議按照說明書中成人用法：0.1g tid po 使用。

3.2 不規(guī)范處方

3.2.1 部分單張急診處方用量超過3 天量

如急診外科處方號為P0139025、P0125473 靜脈輸液量為5～7d，且未注明原因。醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范要求，無特殊情況門診處方用藥量不超過7 天，急診處方用藥量不超過3 天。建議按照要求開具，特殊情況需延長處方用量要注明原因。

3.2.2 極少部分門診抗菌藥物處方三聯(lián)用藥

抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法要求門診不得三聯(lián)及三聯(lián)以上使用抗菌藥物，建議按照要求使用抗菌藥物。

3.2.3 臨床診斷書寫不規(guī)范

（1）部分處方臨床診斷書寫不嚴(yán)謹(jǐn)。如婦產(chǎn)科處方號為P0024170，臨床診斷為妊娠腹痛病，處方用藥為五加生化膠囊、羅紅霉素膠囊。一般情況下，不建議孕婦使用這兩種藥，可能是患者人流術(shù)后用藥，醫(yī)生臨床診斷不準(zhǔn)確，建議規(guī)范書寫。

（2）部分抗菌藥物處方臨床診斷未見使用抗菌藥物適應(yīng)證。如名醫(yī)堂處方號為P0021945 臨床診斷為不孕癥（腎氣虛證），處方用藥有阿奇霉素注射液；又如外科抗菌藥物處方臨床診斷書寫為“待查”“包塊型”。建議規(guī)范書寫臨床診斷。

（3）部分抗菌藥物處方臨床診斷書寫不全。如急診科處方號為P0084084 臨床診斷為“心慌待查”，處方用藥為克林霉素注射液、葛根素凍干粉；急診科處方號為P0091325 臨床診斷為“頭暈和眩暈”，處方用藥為美洛西林、炎琥寧；康復(fù)科處方號為P0025191 臨床診斷為“頭痛（風(fēng)寒證）”，處方用藥為甲磺酸左氧氟沙星注射液。心慌、頭痛、頭暈和眩暈是某些疾病的表現(xiàn)癥狀，能引起心慌、頭痛、頭暈和眩暈的原因很多。如需使用抗菌藥物，建議寫清楚使用抗菌藥物初步的診斷。

3.2.4 部分處方藥品用法書寫不規(guī)范或錯誤

（1）藥品用法書寫不規(guī)范。如口服寫成“cf”，建議書寫成中文“口服”或者拉丁文“po”。外科清洗用生理鹽水或過氧化氫，用法書寫成“dsss”。建議規(guī)范書寫，不能隨意臆造。

（2）藥品用法書寫錯誤。如漏寫用藥頻次、寫錯用藥量、將口服寫成靜脈滴注或?qū)㈧o脈滴注寫成了外用。建議醫(yī)師開具完電子處方加強(qiáng)復(fù)核。

4 總結(jié)與體會

通過開展抗菌藥物處方專項(xiàng)點(diǎn)評，發(fā)現(xiàn)臨床確實(shí)存在一些不規(guī)范處方及用藥不適宜處方。醫(yī)院通過開展抗菌藥物處方點(diǎn)評并及時公布點(diǎn)評結(jié)果，從而督促醫(yī)生認(rèn)真復(fù)核自己所開處方，減少不合格處方，提高處方質(zhì)量；并能進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)生的用藥行為，促使臨床合理使用抗菌藥物。