早期康復護理對ICU機械通氣患者預后影響的研究進展

文/張艷艷

隨著人口老齡化的加重及生活節奏的加快，各類疾病所致的ICU 患者也越來越多，機械通氣應用于改善ICU 患者的呼吸功能也越來越普遍，機械通氣所致的呼吸機相關肺炎也愈發引起重視。其中，早期康復護理作為臨床干預手段之一，對ICU 機械通氣患者肺功能、并發癥及預后也有著重要影響。現將早期康復護理對ICU 機械通氣患者預后的影響研究概述如下。

1 早期康復概述

早期康復是指患者在血氣指標允許的前提下，通過一定輔助條件，患者依靠自身肌力和控制力參與的相關運動或鍛煉。目前，關于ICU 患者早期康復的治療時機標準，仍存在較大爭議，亟待統一。其中，有學者認為患者在符合病情穩定、生命體征穩定，對刺激保持反應且無血管活性藥物泵入，使用呼吸機患者其吸入氧濃度(FiO)≤60%，呼氣末正壓(PEEP)≤10cmHO 等情況時即可考慮進行早期康復干預。目前，ICU 患者早期康復護理主要有：主動和被動的運動性治療，主要包括軀干控制、四肢力量及關節功能訓練、床邊訓練，協助行走等；利用表面電極將低功脈沖傳導至皮膚、肌肉，或利用低頻脈沖電流刺激肌肉使其產生運動以達到改善或恢復肌群功能的目的；其他的如踏車運動、互動式視頻游戲機、作業治療法等；還有人文關懷，播放輕音樂等。由于重癥患者病情變化迅速，故每次對患者進行康復護理前和過程中均應全面評估，確保安全后才能進行。如周茜等為ICU 機械通氣患者編制階段性早期康復護理程序，效果較好。

2 早期康復用于各類合并疾病的患者中的效果

2.1 早期康復在機械通氣重癥肺炎患者中的應用

重癥肺炎患者伴有氣體交換受損、通氣功能嚴重障礙，主要應用機械通氣治療，但長期應用機械通氣會有一系列的并發癥。肺康復可以提高重癥肺炎的心肺功能，有效清除氣道分泌物，改善患者的肌力，減少機械通氣時間及并發癥。循序漸進的呼吸肌功能鍛煉，可減少肌萎縮的發生，保證患者順利撤機，減少VAP 并發癥和譫妄的發生率，有效促進患者康復，提高生存質量。因此，重癥肺炎機械通氣的早期肺功能康復值得推廣。

2.2 早期康復在機械通氣呼吸衰竭患者中的應用

對于長期接受機械通氣的患者來說，不僅會引發呼吸機相關性肺炎、呼吸機失用性肌萎縮等并發癥，還可能導致患者對呼吸機產生依賴，進而出現無法順利撤機或撤機時間延遲等現象。呼吸衰竭患者一般采用鎮靜與制動措施，從而使其肢體受到限制，長期臥床制動對患者各個重要器官均產生不利影響，易增加血栓風險，不利于機體恢復。呼吸衰竭患者體位排痰訓練中其體位擺放需要以滿足相關臨床治療措施為前提。胡安豐等研究表明早期康復鍛煉可有效降低血液循環不良、DVT 的發生率，縮短機械通氣時間，優化常規干預效果，利于改善預后。

2.3 早期康復在機械通氣COPD 急性加重患者的應用

機械通氣能夠有效幫助COPD 急性加重患者通氣，但是患者易造成氧療依賴，一旦發生機械通氣依賴就會導致患者撤機困難，延長住院時間，增加其他并發癥風險。有研究表明，漸進性早期康復護理如呼吸肌訓練、運動鍛煉、物理治療等，可增加COPD 患者活動力，幫助患者呼吸功能恢復，減少呼吸機相關并發癥的發生。盡管多項研究表明肺康復干預有助于提高患者的活動耐力，改善患者肺功能狀態，但我國仍未形成標準化的肺康復方案。

2.4 早期康復在機械通氣腦卒中患者的應用

腦卒中患者除了有運動、言語和認知等功能障礙之外，肺功能障礙也十分常見。有研究顯示，約有40%～90%的腦卒中患者會出現肺功能降低、呼吸肌群受損等情況，患者在急性發病較重進入ICU 后，常用機械通氣對其進行搶救和治療，然而機械通氣也會給患者帶來相關的并發癥，如VAP、重癥監護室獲得性衰弱等，影響其呼吸機撤機時間、住院時間和預后。近年來，不少神內ICU 醫護人員與康復科合作，對重癥患者實以早期康復訓練，效果評價較好。朱瑜等對腦卒中患者運用以肌電生物反饋儀對肌肉進行電刺激，以恢復肌肉的張弛能力，重建患肢肌肉運動功能，并配合頭針和體針對患側、健側脊背穴實施針灸，恢復肢體的主動運動傳導。待患者病情好轉即主動肌張力增強，則運用針灸療法抑制肌肉痙攣，配合陰陽經穴進行針刺，力求生物力學的平衡，研究證明腦卒中發病48h 后開展超早期康復治療，對癥實施肢體訓練、腦超聲波、針灸、肌電生物反饋等治療，成效顯著。另外，早期康復治療中，運用電針刺拮抗肌對抗前臂屈肌痙攣也可有效促進伸指、伸腕、伸肘功能恢復，尤以伸指和伸腕功能最為顯著。曲斯偉等對ICU 腦卒中機械通氣患者進行早期肢體訓練和呼吸訓練，改善了患者呼吸肌功能，預防了患者肌肉萎縮，提高了撤機成功率，降低了VAP 發生。說明早期康復干預有助于提高急性腦卒中患者的康復效果。

3 小結

機械通氣治療普遍存在于重癥監護室，此時開展有效的早期康復護理尤為重要。國內危重癥患者早期康復尚處于起步階段，在眾多的研究文獻中可發現，研究者在對危重癥患者進行早期康復的康復治療時機的選擇、結束時間是根據臨床經驗而定，并沒有統一的標準，未來還需在危重癥患者的早期康復方案、延續性康復等方面進行深入研究，盡早形成統一共識。隨著醫學模式的迅速發展，機械通氣患者不斷增加，然而病死率也逐漸增多，醫護人員作為早期康復的主要參與者、實施者和監督者，對其成功實施的影響越來越大，早期康復護理理念及技術手段仍值得不斷關注。醫務人員應加強多學科合作，制訂一套標準統一、安全可行的早期康復訓練方法，推動其在ICU 的發展，為改善機械通氣患者的預后提供更具體的實施方案，重視ICU 早期康復，以降低并發癥的發生率，提高患者的生活質量。