老年膽總管結石合并急性膽囊炎患者急診PTCD后二期應用LC聯合術中膽道鏡取石術的可行性探討

陳 健 福建省永安市立醫院 366000

膽總管結石合并急性膽囊炎為一種常見急腹癥，主要由膽囊結石引起膽囊管梗阻，導致膽汁濃縮，損害膽囊黏膜上皮所致，其臨床癥狀主要表現為劇烈腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等[1]。相關調查顯示[2]，膽總管結石合并急性膽囊炎單次發作死亡率約為3%，且老年患者發病死亡風險較高。臨床上治療該癥的主要方式為手術治療，但傳統開腹膽囊切除術與膽總管切開取石術手術創傷較大，其術后并發癥較多，加之老年患者由于身體機能差、合并疾病較多、抵抗力下降、對手術不耐，極易導致不良預后[3]。有研究表明[4]，經皮肝穿刺膽道引流術(PTCD)后行腹腔鏡膽囊切除術(LC)聯合經皮經肝膽道鏡取石術(PTCSL)，手術創傷小，具有安全性高、恢復快、產生并發癥少等特點，將其聯合應用于膽總管結石合并急性膽囊炎治療，效果良好。本文主要探討老年膽總管結石合并急性膽囊炎患者急診PTCD后二期應用LC聯合術中膽道鏡取石的可行性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—2021年2月本院接收的老年膽總管結石合并急性膽囊炎患者78例，其中男36例，女42例，年齡 60～82歲，平均年齡(71.49±2.08)歲，合并癥：高血壓14例、糖尿病9例、冠心病16例，臨床癥狀：腹痛38例、發熱29例、黃疸20例。納入標準：(1)經影像學診斷所有患者均符合《2016年世界急診外科學會急性結石性膽囊炎指南》[5]中膽總管結石合并急性膽囊炎診斷標準；(2)均為初次急診入院；(3)患者臨床資料完整。排除標準：(1)入院前做過開腹手術；(2)合并有嚴重精神性障礙；(3)伴有多重炎癥如急性胰腺炎、彌漫性腹膜炎；(4)伴肝內膽管結石；(5)惡性腫瘤；(6)存在凝血功能異常。將患者按手術方式不同設為對照組(n=35)和觀察組(n=43)，兩組患者基線資料比較無明顯差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床基線資料比較

1.2 方法 兩組患者術前均行相關檢查，所有患者行全麻且并做好術前準備，對照組患者抗感染治療后行開腹膽囊切除術聯合膽總管切開取石術治療，具體步驟如下：于患者腹部右側做長10～15cm的切口，分離組織入腹腔將膽囊切除，將膽總管結扎后于其上縱向切開，切口長度為膽囊管與膽總管匯合處上至下約1.1cm，并將結石從膽總管中取出，取石完畢后放置T管引流。觀察組患者先行PTCD治療，并于PTCD術后1周，膽囊水腫緩解消退后行二期治療，剔除中轉開腹患者2例，其余41例患者行LC聯合腹腔鏡術中膽道鏡取石術，具體步驟如下：先行消毒鋪單，于肚臍下2～3cm處做切口，將組織分離，穿刺后將穿刺針置入其中，建立二氧化碳氣腹，待充氣適度后，置入腹腔鏡，并在腹腔鏡直視下檢查患者腹腔膽囊三角、膽囊及肝臟粘連狀況，之后分別置輔助操作孔于劍突下與右上腹，對膽囊行常規切除。充分暴露膽囊三角，于膽總管行穿刺確認為膽總管后，同時于膽總管前壁做1.5cm縱向切口(部分擴張患者膽囊開口，可于膽囊管及膽總管交匯處做2～3mm切口)，置入纖維膽鏡進行檢查，運用取石網將膽總管中結石取出，然后沖洗膽道，并留置T管，最后將膽管切口縫合固定，術后定時觀察引流情況，確定拔管時間。

1.3 觀測指標 (1)比較兩組患者手術時間、術中出血量、留置引流管時間、首次離床活動時間、肛門排氣時間。(2)于術前與術后3d分別抽取兩組患者5ml清晨空腹靜脈血，靜置、離心后取血清，應用酶聯免疫吸附實驗(ELISA)檢測患者炎性指標C-反應蛋白(CRP)水平；肝功能指標測定：應用免疫比濁法檢測前白蛋白(PA)水平，采用膽紅素氧化酶法測定總膽紅素(TBIL)水平，并采用速率法測定谷丙轉氨酶(ALT)肝功能指標水平，所有操作均嚴格按照試劑盒(北京利德曼生化技術有限公司)說明書進行。(3)觀察并記錄兩組患者膽道感染或損傷、腹腔出血、膽漏等并發癥的發生情況。

2 結果

2.1 兩組患者術中與術后相關指標比較 觀察組患者手術時間、留置引流管時間、首次離床活動時間、肛門排氣時間均明顯短于對照組患者，且觀察組術中出血量明顯少于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術中與術后相關指標比較

2.2 兩組患者手術前后炎性因子與肝功能指標比較 術后兩組患者CRP及TBIL、ALT水平均較術前明顯下降，PA水平較術前明顯升高(P<0.05)，且觀察組患者各指標均優于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術前后炎性因子與肝功能指標比較

2.3 兩組患者術后并發癥發生情況比較 術后觀察組患者并發癥發生率為2.44%，低于對照組的17.14%(χ2=4.882，P=0.049<0.05)。見表4。

表4 兩組患者術后并發癥發生情況比較[n(%)]

3 討論

近年來，隨著我國人口老齡化與人們生活水平的上升，老年急性膽囊炎與膽結石發病率逐年上升。膽總管結石合并急性膽囊炎由膽囊結石阻塞膽囊管而繼發細菌感染引起的膽囊炎，其最有效的治療方式為手術治療。由于多數老年患者身體機能衰退，機體對外界抵抗力下降，同時合并多種疾病，導致其手術風險高。有研究顯示[6]，老年膽總管結石合并急性膽囊炎患者行膽囊切除手術后病死率達14%～19%。目前，LC聯合術中膽道鏡取石術逐漸廣泛應用于治療急性結石性膽囊炎。有研究證實[7]，PTCD術后行LC聯合術中膽道鏡取石術，可顯著緩解患者相關癥狀，且并發癥較少，可加快患者恢復。

本文結果顯示，觀察組患者相關手術及術后指標均明顯優于對照組，提示PTCD術后二期行LC聯合術中膽道鏡取石術可有效改善膽總管結石合并急性膽囊炎患者的治療效果，縮短恢復時間，這與陳章彬等[8]的研究結果一致。分析其原因為PTCD緩解了膽總管結石合并急性膽囊炎患者的臨床癥狀及機體炎性因子引發的應激反應，為之后行LC聯合術中膽道鏡取石術提供了有利條件，LC聯合術中膽道鏡取石術具手術并發癥少、創傷小，恢復快的特點，可有效避免傳統膽囊切除術的弊端，且腹腔鏡手術視野清晰，可有效減少因術中操作導致的皮膚出血，以此改善相關手術與術后指標[9]。

本文結果顯示，術后觀察組患者CRP及TBIL、ALT水平明顯低于對照組患者，PA水平明顯高于對照組，且術后并發癥發生率顯著低于對照組。提示PTCD術后二期行LC聯合術中膽道鏡取石術可有效降低患者機體炎癥反應，促進肝功能恢復，減少相關并發癥發生。相關研究顯示[10]，急性膽囊炎往往伴有炎癥反應，膽總管結石合并急性膽囊炎患者發作時常伴 CRP、TBIL、ALT水平升高 ，PA水平下降。 CRP為反映機體應激反應的重要標志，兩者水平降低，說明患者急性炎性反應得到有效控制。TBIL、ALT與PA均為反映肝功能的重要指標，TBIL水平上升會致使患者出現黃疸，ALT也為診斷病毒性或中毒性肝炎的重要指標，在肝炎急性發作期，其大量釋放進入血液，使血清ALT顯著上升，ALT水平越高表示患者肝炎越嚴重。PA水平則對肝功能不全具較高敏感度，PA水平上升提示肝病患者病情得到有效改善，有利其預后。PTCD可使膽總管結石合并急性膽囊炎患者病情得到控制，一定程度減輕機體炎性反應，LC聯合腹腔鏡術中膽道鏡取石術可進一步去除病因，手術切口較小，操作過程隔絕外界或較少接觸外界，防止了手套等異物的刺激，減少了對患者機體的干擾，降低感染發生，同時減輕炎癥反應，促進患者康復。其次，在腹腔鏡與膽道鏡下操作，可將腹腔情況與膽總管情況查探清楚，確定清除部位，防止對患者機體造成額外損傷，同時降低了感染風險，以此減少術后并發癥。

綜上所述，PTCD后二期行開LC聯合腹腔鏡術中膽道鏡取石術治療可有效改善相關手術指標與肝功能，縮短患者康復時間，減少術后并發癥，具有可行性。