ERAS理念在晚期卵巢癌患者腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)聯(lián)合腹腔熱灌注化療的護(hù)理實(shí)踐*

陳北秀 王彩芳 何 勇 張曉玲 廖粵湘 莫嫻婷

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院 清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院婦科，廣東省清遠(yuǎn)市 511518

卵巢癌(Ovarian cancer, OC)發(fā)病率僅次于宮頸癌、乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌，是死亡率最高的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤。由于卵巢生理解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，位置較深，且OC早期無典型特異性癥狀，超過75%的患者被發(fā)現(xiàn)時(shí)已是晚期，且多數(shù)患者伴有腹膜轉(zhuǎn)移和(或)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，5年生存率不足20.0%[1]。腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)(Cytoreductive surgery，CRS)及腹腔熱灌注化療(Hyperthermic intraperitoneal chemotherapy，HIPEC)是晚期卵巢癌的重要治療方式，文獻(xiàn)報(bào)道其可提升腫瘤完全切除率，延長生存時(shí)間[2]。加速康復(fù)外科(Enhanced recovery aftersurgery，ERAS)理念是指圍手術(shù)期采取有效措施減輕手術(shù)創(chuàng)傷和應(yīng)激，加快患者康復(fù)進(jìn)程。為加快晚期卵巢癌患者術(shù)后的康復(fù)進(jìn)程，本院實(shí)施了ERAS理念，取得了理想效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)我院倫理學(xué)會(huì)批準(zhǔn)及認(rèn)可，患者知情并同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)組織病理學(xué)確診為卵巢癌；(2)FIGO分期為Ⅲ～Ⅳ期；(3)臨床資料完整；(4)年齡>18周歲；(5)均行CRS聯(lián)合HIPEC。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他惡性腫瘤患者；(2)嚴(yán)重心、肝、腎臟器官病變；(3)凝血功能障礙；(4)臨床資料缺失。將我院2017年1月—2018年12月接收的晚期卵巢癌患者26例作為對照組，2019年1月—2021年5月接收的晚期卵巢癌患者35例作為研究組。對照組患者年齡24～72歲，平均年齡(54.29±9.86)歲；病理分型：漿液性囊腺癌18例，子宮內(nèi)膜樣癌4例，黏液性囊腺癌2例，透明細(xì)胞癌1例，混合性上皮癌1例；腫瘤最大直徑5.2～11.7cm，平均腫瘤最大直徑(6.85±2.19)cm；FIGO分期：ⅢA 10例、ⅢB 6例、ⅢC 6例、Ⅳ 4例；文化程度：小學(xué)8例、初中9例、高中及中專5例、大專及以上4例。研究組患者年齡38～75歲，平均年齡(54.96±10.28)歲；病理分型：漿液性囊腺癌23例，子宮內(nèi)膜樣癌6例，黏液性囊腺癌3例，混合性上皮癌2例，透明細(xì)胞癌1例；腫瘤最大直徑5.7～12.2cm，平均腫瘤最大直徑(7.03±2.35)cm；FIGO分期：ⅢA 14例、ⅢB 10例、ⅢC 5例、Ⅳ6例；文化程度：小學(xué)13例、初中10例、高中及中專6例、大專及以上6例。兩組患者的基線資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，包含病房與住院環(huán)境介紹、病房醫(yī)師、護(hù)士及手術(shù)醫(yī)師介紹、病房管理規(guī)章制度宣教、輔助影像學(xué)檢查、圍手術(shù)期相關(guān)事項(xiàng)告知等。研究組在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施ERAS理念，具體如下：(1)術(shù)前護(hù)理。耐心向患者講解手術(shù)方案、注意事項(xiàng)，介紹成功病例，減輕患者的疑慮，增強(qiáng)患者手術(shù)信心，緩解術(shù)前緊張、焦慮、恐懼、擔(dān)憂等不良心理。了解患者睡眠狀況，鼓勵(lì)患者放松心態(tài)。術(shù)前指導(dǎo)患者行肺功能鍛煉，鍛煉內(nèi)容包含深呼吸運(yùn)動(dòng)、腹式呼吸、咳嗽排痰等，鍛煉時(shí)間20～30min/d。術(shù)前1d進(jìn)食流質(zhì)飲食，指導(dǎo)患者午餐后2h口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散137g+溫開水2 000ml溶液，以每15min喝250ml的速度，2h內(nèi)喝完；責(zé)任護(hù)士觀察患者排便情況，根據(jù)大便情況決定是否需要行清潔灌腸。(2)術(shù)中護(hù)理。送手術(shù)前核對患者手術(shù)信息，包含姓名、年齡、住院號(hào)、床號(hào)、術(shù)前準(zhǔn)備工作落實(shí)情況、計(jì)劃手術(shù)方式，核對無誤后，將患者送至手術(shù)室并與麻醉師、手術(shù)護(hù)士進(jìn)行交接班，術(shù)中監(jiān)測體溫、血壓、血氧飽和度、心率、脈率等指標(biāo)。術(shù)中做好綜合保溫，采用保暖墊包裹患者頭頸及四肢；術(shù)中全程執(zhí)行無菌操作規(guī)范，接觸過瘤體的紗布、手術(shù)器械嚴(yán)格禁止接觸患者的正常組織，預(yù)防瘤體擴(kuò)散；術(shù)中將切除的瘤體組織經(jīng)手術(shù)專用鉗夾放于托盤，術(shù)畢送病理科行組織切片檢查。待瘤體切除后行HIPEC前，首先于腹腔左上與右下分別置入2根灌注管，將30 000ml的生理鹽水注入無菌化療袋中，按照80mg/m2的順鉑注射液加入化療儀中加熱，達(dá)到預(yù)定的40～43℃后，經(jīng)輸出泵泵入腹腔，起始泵入時(shí)密切觀察腹腔出、入液流量及腹腔內(nèi)溫度，仔細(xì)觀察是否有化療液經(jīng)切口外滲。HIPEC期間全程給予丙泊酚3～4μg/ml維持麻醉，HIPEC期間密切監(jiān)控患者各項(xiàng)生命體征，若出現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生處理。HIPEC中加強(qiáng)灌注管與引流管的保護(hù)，預(yù)防管道彎曲、扭折，導(dǎo)致HIPEC溶液循環(huán)不暢。(3)術(shù)后護(hù)理。HIPEC后將患者安全護(hù)送至病房，待患者麻醉蘇醒后采用舒芬太尼(0.5～0.7μg·kg-1·h-1)聯(lián)合右美托咪定(0.2～0.5μg·kg-1·h-1)的聯(lián)合鎮(zhèn)痛方案，術(shù)后根據(jù)患者的疼痛狀況合理使用止痛藥，將疼痛程度控制在可耐受的輕度疼痛水平。待患者麻醉清醒后，喂食少量的溫開水，注意觀察患者是否嗆咳，如無嗆咳可指導(dǎo)患者咀嚼口香糖模擬進(jìn)食，促進(jìn)腸胃蠕動(dòng)；術(shù)后6h，指導(dǎo)患者進(jìn)食營養(yǎng)液等流質(zhì)飲食，并密切關(guān)注患者腸鳴音，肛門排氣后，指導(dǎo)患者進(jìn)食半流質(zhì)飲食；待患者排便后，逐步過渡至普食。鼓勵(lì)患者行呼吸功能訓(xùn)練、有效咳嗽咳痰，預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生。定時(shí)協(xié)助患者翻身叩背，鼓勵(lì)患者早期床上活動(dòng)如：踝泵運(yùn)動(dòng)、下肢行騎單車運(yùn)動(dòng)等，協(xié)助早期下床活動(dòng)，首次下床活動(dòng)需在病房護(hù)士指導(dǎo)下完成，利用抬高床頭的方式，讓患者由仰臥位過渡至半臥位，無不適后嘗試移動(dòng)下肢至床邊后，過渡至下床站立，并逐步在病房、走廊走動(dòng)，根據(jù)體力與恢復(fù)狀況，循序漸進(jìn)增加運(yùn)動(dòng)量，直至出院。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)恢復(fù)指標(biāo)：比較兩組患者術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、首次下床時(shí)間及住院時(shí)間。(2)術(shù)后并發(fā)癥：比較兩組患者術(shù)后肩痛、胃腸功能障礙(腹脹、腹痛等)、肺部并發(fā)癥(肺部感染、肺不張)、切口感染、下肢深靜脈血栓(DVT)等發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較 研究組患者術(shù)后首次流質(zhì)飲食、首次普通飲食、首次肛門排氣、首次排便、首次下床活動(dòng)及住院時(shí)間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見表1。

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

2.2 兩組并發(fā)癥比較 研究組患者術(shù)后肩痛、胃腸功能障礙發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

卵巢癌是婦科常見的惡性腫瘤，病死率位居惡性腫瘤第一，CRS術(shù)聯(lián)合HIPEC是治療晚期卵巢癌的重要方式，但由于手術(shù)創(chuàng)面大、術(shù)中失血、化療藥物影響，可引起患者術(shù)后明顯不適[3]。Piovano等[4]的研究發(fā)現(xiàn)，ERAS理念應(yīng)用于卵巢癌CRS術(shù)中，可顯著降低OC患者術(shù)后疼痛程度及身體不適感，并顯著縮短住院時(shí)間。Gerardi等[5]給予Ⅲ、Ⅳ期擇期行CRS術(shù)的OC患者多學(xué)科的路徑管理，有效縮短了OC患者術(shù)后禁食時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后首次流質(zhì)飲食、首次普通飲食、首次排氣、首次排便、首次下床活動(dòng)及住院時(shí)間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)前耐心講解手術(shù)方案、手術(shù)注意事項(xiàng)，請卵巢癌術(shù)后病友現(xiàn)身說法，鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；給予睡眠指導(dǎo)，有助于緩解睡眠障礙帶來的心理應(yīng)激與疲乏感；術(shù)前呼吸功能鍛煉可提升患者的肺功能，有效預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生；術(shù)中積極保溫，確保患者術(shù)中的體溫處于正常水平，降低圍術(shù)期意外低體溫及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率；科學(xué)的飲食指導(dǎo)促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)，達(dá)到縮短禁食時(shí)間、肛門排氣與排便時(shí)間；術(shù)后早期活動(dòng)可有效預(yù)防DVT的發(fā)生，加快患者術(shù)后康復(fù)，縮短住院時(shí)間。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者術(shù)后肩痛、胃腸功能障礙發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明ERAS理念減少了OC患者術(shù)后肩痛及胃腸功能障礙的發(fā)生。肩痛是OC患者腹腔鏡下CRS術(shù)后常見的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為26.45%～63.89%[6-7]。術(shù)后肩痛主要與腹腔鏡術(shù)后CO2氣體殘留在腹腔中刺激雙側(cè)膈神經(jīng)有關(guān)。ERAS中呼吸功能鍛煉可促進(jìn)CO2氣體排出；術(shù)后肢體活動(dòng)及早期下床活動(dòng)可促進(jìn)體內(nèi)CO2在血液內(nèi)溶解吸收；術(shù)后按摩可促進(jìn)皮膚周圍血液循環(huán)，加速CO2的排出，減輕乳酸堆積帶來的膈神經(jīng)刺激，緩解肩痛。胃腸功能障礙亦是OC患者行CRS聯(lián)合HIPEC術(shù)后常見的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為35.42%～83.33%[8]。胃腸功能障礙與手術(shù)創(chuàng)傷、灌注管、引流管留置、化療藥物刺激、CO2氣體殘留等因素有關(guān)。鼓勵(lì)術(shù)后患者咀嚼口香糖、早期經(jīng)口進(jìn)食，刺激胃腸道蠕動(dòng)，促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)，有助于減少腸腔內(nèi)積氣及腹脹，降低胃腸功能障礙發(fā)生率。

綜上所述，將ERAS理念應(yīng)用于OC患者CRS聯(lián)合HIPEC中，可加速患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，有效降低術(shù)后肩痛、胃腸功能障礙的發(fā)生率，增加了患者的舒適度，減輕患者的痛苦，值得臨床推廣應(yīng)用。