延伸護(hù)理服務(wù)對維持性血液透析聯(lián)合腹膜透析患者營養(yǎng)狀況的改善效果分析

彭玉梅 陳 瑋 葉燕琴 寧德師范學(xué)院附屬寧德市醫(yī)院血液風(fēng)濕免疫科,福建省寧德市 352100

維持性血液透析(MHD)聯(lián)合腹膜透析(PD)是除腎移植以外治療終末期腎病的主要手段，但治療期間由于營養(yǎng)物質(zhì)的流失而易出現(xiàn)營養(yǎng)不良的情況，對患者的病情及預(yù)后造成嚴(yán)重影響[1]。因此通過有效的護(hù)理干預(yù)來加強(qiáng)對患者的飲食管理，進(jìn)而改善營養(yǎng)狀態(tài)，對MHD聯(lián)合PD患者具有重要意義。常規(guī)的護(hù)理干預(yù)多以低鹽、低脂、低鉀、低磷等單一的膳食營養(yǎng)干預(yù)為主，缺乏對患者整體營養(yǎng)情況的關(guān)注，并且由于干預(yù)時(shí)間、地點(diǎn)等的限制，并不能提供整體、連續(xù)、個(gè)體化的管理，導(dǎo)致患者的營養(yǎng)狀況改善效果不佳。延伸護(hù)理服務(wù)是一種將院內(nèi)護(hù)理服務(wù)延伸至患者家庭的護(hù)理干預(yù)模式，能夠動(dòng)態(tài)掌握患者的營養(yǎng)狀態(tài)，使患者的營養(yǎng)狀態(tài)與治療達(dá)到同步及一體化[2]，或許能夠更好地促進(jìn)患者營養(yǎng)狀況的改善，為此本文特進(jìn)行相關(guān)研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 使用隨機(jī)數(shù)字表法將2019年12月—2020年12月我院收治的90例MHD聯(lián)合PD治療的患者分為兩組：對照組45例，男30例，女15例，平均年齡(45.28±9.55)歲，平均透析時(shí)間(58.38±25.67)個(gè)月，原發(fā)病：慢性腎小球腎炎18例，高血壓/糖尿病腎病20例，其他7例。觀察組45例，男31例，女14例，平均年齡(46.15±10.28)歲，平均透析時(shí)間(59.53±16.29)個(gè)月，原發(fā)病：慢性腎小球腎炎19例，高血壓/糖尿病腎病21例，其他5例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①M(fèi)HD聯(lián)合PD時(shí)間≥3個(gè)月。②治療順利，近3個(gè)月內(nèi)未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥者。③認(rèn)知、溝通交流能力良好，能夠配合干預(yù)者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①治療期間進(jìn)行腎移植者。②不配合干預(yù)或隨訪丟失者。③病情惡化者。

1.3 方法 對照組進(jìn)行常規(guī)的護(hù)理服務(wù)。開展MHD與PD相關(guān)健康教育，包括管路的自我護(hù)理、飲食指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)等，定期門診復(fù)查。觀察組進(jìn)行延伸護(hù)理服務(wù)。(1)選擇護(hù)士長1名、血液凈化專科護(hù)士3名、血液凈化醫(yī)師2名成立延伸護(hù)理小組。由護(hù)士長對小組成員進(jìn)行MHD與PD專科知識及護(hù)理措施的培訓(xùn)。(2)初始階段：干預(yù)前由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)收集患者的資料，共同交流探討后制定延伸護(hù)理干預(yù)計(jì)劃。責(zé)任護(hù)士與患者面對面訪談，引導(dǎo)患者回顧自身生活習(xí)慣，通過指導(dǎo)建議的方式指出不合理之處，講述不良生活方式的危害，使患者形成改變意識，在達(dá)成一致后簽署營養(yǎng)不良改善承諾書，加強(qiáng)對飲食改變的重視程度，在營養(yǎng)師的指導(dǎo)下共同制定飲食計(jì)劃。(3)持續(xù)階段：每次MHD與PD治療前開展相關(guān)健康知識講座，講座內(nèi)容包括透析治療的注意事項(xiàng)、透徹治療存在的并發(fā)癥及預(yù)防、體重管理、水分控制方法、高鉀血癥和高磷血癥的預(yù)防及應(yīng)對措施、透析通路的自我護(hù)理等。講座過程中應(yīng)注意觀察患者的反饋，對存在的疑問及不理解之處做出及時(shí)的解答和進(jìn)一步講解，護(hù)士長對每次講座的內(nèi)容及效果進(jìn)行評價(jià)與質(zhì)量改進(jìn)。透析治療后對患者進(jìn)行隨訪并開展延續(xù)護(hù)理，飲食管理：責(zé)任護(hù)士與營養(yǎng)師共同對患者的營養(yǎng)情況進(jìn)行評估，通過詢問、飲食記錄情況 等方式確定患者的飲食是否合理，指導(dǎo)患者做好3d飲食日記，記錄每日餐次、食物種類、攝入量、烹飪方式、油量、鹽量等信息。根據(jù)腎臟食品交換份計(jì)算患者每日飲食攝入的蛋白質(zhì)和熱量，控制每日蛋白質(zhì)攝入量：0.8～1g/kg，每日熱量攝入量：125.5～146.4kJ/kg。通過體質(zhì)量變化、飲食情況、胃腸道癥狀、活動(dòng)能力、并發(fā)癥等對患者的飲食進(jìn)行調(diào)整改進(jìn)，加強(qiáng)低鹽、低脂、高蛋白飲食，同時(shí)限制鉀、磷等食物的攝入，補(bǔ)充維生素、鈣劑等。運(yùn)動(dòng)管理：責(zé)任護(hù)士使用Borg評分評估患者的運(yùn)動(dòng)能力，根據(jù)評估情況制定針對性的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，選擇患者感興趣的運(yùn)動(dòng)方式，提高運(yùn)動(dòng)的積極性。透析通路管理：指導(dǎo)患者進(jìn)行透析管路通暢的自我監(jiān)測，監(jiān)測方法包括觀察內(nèi)瘺是否紅腫、觸摸瘺管吻合口是否震動(dòng)、聽診內(nèi)瘺吻合口是否有血管雜音，以內(nèi)瘺無紅腫、瘺管吻合口有震動(dòng)、能聽到內(nèi)瘺吻合口的血管雜音為內(nèi)瘺通暢。(4)維持階段：建立醫(yī)患微信群組，群內(nèi)分享MHD與PD相關(guān)知識，分享成功案例，交流自我護(hù)理及飲食控制心得，?？谱o(hù)士及醫(yī)師對患者的疑問進(jìn)行專業(yè)的指導(dǎo)與建議。持續(xù)干預(yù)6個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (1)營養(yǎng)情況：分為輕度營養(yǎng)不良[BMI占理想BMI的百分比(BMI%)：80%～90%]、中度營養(yǎng)不良(BMI%：70%～79%)、重度營養(yǎng)不良(BMI%：<69%)、營養(yǎng)正常(BMI%：>90%)。(2)飲食依從態(tài)度及依從行為：分別于干預(yù)前后使用腎臟病飲食依從態(tài)度量表、腎臟病飲食依從行為量表進(jìn)行評價(jià)，量表評分越高說明飲食依從態(tài)度及依從行為越高。(3)血液指標(biāo)：分別于干預(yù)前后檢測患者靜脈血中的白蛋白(ALB)、前白蛋白(PAB)、血紅白蛋白(Hb)、血清鈣(Ca)、血清無機(jī)磷(P)。

2 結(jié)果

2.1 營養(yǎng)情況 觀察組的營養(yǎng)正常率為93.33%，高于對照組的77.78%(P<0.05)，見表1。

表1 兩組營養(yǎng)情況對比[n(%)]

2.2 飲食依從態(tài)度及依從行為 干預(yù)后兩組的飲食依從態(tài)度、飲食依從行為評分均高于干預(yù)前，且觀察組高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組飲食依從態(tài)度及依從行為對比分)

2.3 血液指標(biāo) 干預(yù)后兩組的ALB、PAB、Hb、Ca、P水平均優(yōu)于干預(yù)前，且觀察組優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表3。

3 討論

透析是臨床治療治療終末期腎病的常用腎臟替代療法，MHD聯(lián)合PD能夠結(jié)合兩種血液透析方法的優(yōu)點(diǎn)，提高內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，最大限度地保護(hù)殘余腎功能，在提高治療效果、改善生活質(zhì)量、降低并發(fā)癥等方面具有積極意義[3]。近年來隨著醫(yī)療條件的進(jìn)步，終末期腎病患者的存活率大大提高，但透析導(dǎo)致的問題也隨之顯現(xiàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在透析患者中營養(yǎng)不良的發(fā)生率高達(dá)23%～73%，是影響患者生存率的主要獨(dú)立因素[4]。因此通過有效的護(hù)理干預(yù)來改善患者的膳食結(jié)構(gòu)、營養(yǎng)攝入情況對MHD聯(lián)合PD患者具有重要意義[5]。目前對于透析患者的護(hù)理干預(yù)大多集中于低鹽、低脂、低鉀、低磷等單一的膳食營養(yǎng)，缺乏對患者整體營養(yǎng)情況的關(guān)注，同時(shí)傳統(tǒng)干預(yù)受時(shí)間、地點(diǎn)等的限制，對患者的飲食管理缺乏整體、連續(xù)、個(gè)體化，進(jìn)而影響營養(yǎng)狀況的改善效果[6]。

表3 兩組血液指標(biāo)對比

延伸護(hù)理服務(wù)是一種以信息延續(xù)、管理延續(xù)、關(guān)系延續(xù)為核心的護(hù)理干預(yù)模式，根據(jù)患者的醫(yī)療需求、個(gè)人情況制定一系列分離的衛(wèi)生服務(wù)，確保干預(yù)的連貫性與協(xié)調(diào)性，使患者能夠在不同地點(diǎn)接受相同的護(hù)理服務(wù)[7]。相關(guān)研究顯示，網(wǎng)絡(luò)互動(dòng)平臺的延伸護(hù)理服務(wù)可有效提高早期糖尿病腎病患者疾病知識掌握程度及服藥依從性，緩解其負(fù)性情緒，改善生活質(zhì)量[8]。

本文結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組的營養(yǎng)正常率及ALB、PAB、Hb、Ca、P水平均優(yōu)于對照組(P<0.05)。說明延伸護(hù)理服務(wù)對MHD聯(lián)合PD患者營養(yǎng)狀況的改善效果顯著。分析原因：延伸護(hù)理服務(wù)于患者就診期間通過健康講座的形式提高患者的透析相關(guān)知識掌握程度，使患者認(rèn)識到營養(yǎng)不良的危害，提高患者的重視程度，使患者改變原有的不良飲食習(xí)慣，優(yōu)化膳食結(jié)構(gòu)，提高營養(yǎng)攝入，并且將院內(nèi)護(hù)理服務(wù)延伸至患者家庭中，建立持續(xù)的信息反饋與效果評價(jià)，動(dòng)態(tài)掌握患者的營養(yǎng)狀態(tài)，并通過信息平臺給予患者持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)，進(jìn)而起到提高營養(yǎng)狀況改善效果的作用。

本文結(jié)果還顯示，干預(yù)后觀察組的飲食依從態(tài)度、飲食依從行為評分高于對照組(P<0.05)，說明延伸護(hù)理服務(wù)能夠提高M(jìn)HD聯(lián)合PD患者的飲食依從態(tài)度及依從行為。分析原因：延伸護(hù)理服務(wù)通過持續(xù)的健康宣教使患者在家中也能夠接受專業(yè)的健康指導(dǎo)，避免出院后的信息中斷，提高患者的自我護(hù)理意識，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，加強(qiáng)自我管理行為，從而起到提高飲食依從態(tài)度及依從行為的作用。

綜上所述，延伸護(hù)理服務(wù)對MHD聯(lián)合PD患者營養(yǎng)狀況的改善效果顯著，能夠提高患者的飲食依從態(tài)度及依從行為，值得應(yīng)用。