白內障合并翼狀胬肉聯合手術患者角膜參數及淚膜穩定性的變化

李 麗，王亞斌，徐曉波

0引言

翼狀胬肉是眼表疾病中的常見類型，盡管具體發病機制尚不明確，但已有研究報道其病因與紫外線刺激、角膜緣干細胞缺乏及環境因素有密切關系[1]。白內障為晶狀體混濁性疾病，也是導致患者視力喪失的主要原因，常與翼狀胬肉同時存在，促進病情進展，因此選擇安全、有效的治療方案尤為必要[2]。對于翼狀胬肉合并白內障最佳的手術方案為先切除翼狀胬肉，待角膜屈光狀態穩定后再行白內障手術，但多數患者希望通過一次性手術達到治療目的，而臨床實際證實，翼狀胬肉常會引起散光及角膜屈光力下降，從而影響整個角膜的屈光狀態，胬肉切除后仍殘留較大散光，使得白內障術前人工晶狀體(IOL)度數計算成為困難，從而給預后效果造成一定影響[3-4]。本研究特選擇我院80例白內障合并翼狀胬肉患者，探討聯合手術與Pentacam參數、IOL度數及淚膜穩定性的相關性及治療效果，以期為臨床提供參考，現進行如下報道。

1對象和方法

1.1對象對我院2020-01/12收治的白內障合并翼狀胬肉患者80例80眼的臨床資料進行回顧性研究，其中男46例，女34例；年齡50～75(平均67.24±6.53)歲；眼軸長度21～28(平均25.65±1.21)mm；翼狀胬肉分級：Ⅰ級25例25眼，Ⅱ級32例32眼，Ⅲ級23例23眼；合并癥：高血壓12例，糖尿病8例，慢性支氣管炎7例。納入標準：經眼科臨床確診為初發性翼狀胬肉合并白內障，單眼患病，雙眼凈屈光力像差0.5D以上，伴有明顯的眼部刺激癥狀及不同程度的視力障礙，臨床資料完整，手術耐受性良好。排除標準：雙眼患病、眼部手術史、合并其他眼部疾病、手術禁忌證及不愿配合治療者。本研究經醫院倫理委員會批準同意，患者及家屬對治療方案充分知情并自愿簽訂知情同意書。

1.2方法

1.2.1治療方法所有患者術前3d均給予鹽酸左氧氟沙星滴眼液(國藥準字H20103347)點眼，每日4次，術前30min每5min給予1次復方托吡卡胺滴眼液[京衛藥準字(1996)第107041號]點眼3次。所有患者均先行翼狀胬肉切除術，采用0.4%鹽酸奧布卡因滴眼液(國藥準字H20056587)進行結膜囊表面麻醉，之后于胬肉內注入0.3mL 2%利多卡因(國藥準字H42021176)進行局部浸潤麻醉，撐開眼瞼，在角膜緣處剪開胬肉頸部結膜，鈍性分離胬肉頸部及鞏膜，剪開胬肉頸并鉗夾頭部從角膜下撕下，完全剝離胬肉組織后切除。分別在2∶00、5∶00、10∶00位穿刺，在10∶00～11∶00位做透明角膜切口2.4mm，連續環形撕囊5mm，采用平衡鹽溶液行囊膜-皮質-核水分離，超聲乳化晶狀體核，注吸皮質將黏彈劑注入前房、囊袋內，植入IOL，吸除黏彈劑，縮瞳至3～4mm，角膜切口注水使切口達水密狀態，測量結膜缺損范圍，在患眼顳下方切取帶角膜緣干細胞的球結膜植片，植片各邊較結膜缺損區大1mm，將其平鋪于鞏膜上，于上下角膜緣處采用10-0尼龍線連續縫合固定。術后第1wk使用鹽酸左氧氟沙星滴眼液點眼，每日4次，1wk后改用氟米龍眼液滴眼，每日4次，2wk后每日2次，繼續使用2wk停藥。持續隨訪6mo。

1.2.2觀察指標

1.2.2.1視力術前及術后6mo評估患者裸眼視力(UCVA)、最佳矯正視力(BCVA)的變化，結果轉換成最小分辨角的對數(logarithm of the minimum angle of resolution，LogMAR)視力進行統計學分析。

1.2.2.2角膜參數術前及術后3mo采用SN16735110型Pentacam系統測量角膜地形及前房角(ACA)，包括角膜前后表面平均屈光度、角膜前后表面散光與軸位、表面變異系數(ISV)。術前及術后6mo采用角膜曲率計測量患者角膜散光及曲率。

1.2.2.3淚膜穩定性術前及術后3mo評估淚膜穩定性的變化。淚液分泌(SⅠt)試驗：將濾紙置于下眼瞼處，測量濾紙被淚液浸濕的長度，10～15mm/5min為正常，<10mm/5min則為異常[5]。淚膜破裂時間(BUT)：采用無菌熒光條測量最后一次瞬目后睜眼至角膜出現黑斑的時間，15～30s為正常，<10s則表示存在干眼癥狀或淚膜功能不穩定[6]。角膜熒光素染色評分(FL)：于結膜囊置入熒光素鈉檢測試紙條，裂隙燈下鈷藍光觀察角膜熒光素染色情況，分值范圍0～3分，無染色記0分，<5個點記1分，>5個點記2分，>5個點且有絲狀或塊狀染色記3分[7]。

1.2.2.4IOL度數偏差根據術眼的眼軸長度選擇IOL屈光度計算公式，眼軸22～24mm選擇SRK-Ⅱ公式，眼軸>24mm選擇SRK-T公式，眼軸<22mm選擇Hoffer-Q公式，選用對側眼角膜平均屈光度代入公式計算植入IOL度數，為預防術后遠視故在計算IOL度數基礎上增加0.5D為實際植入IOL度數。IOL度數偏差=術眼自身屈光力常規計算所得IOL度數-實際植入的應用對側眼角膜屈光力計算所得IOL度數[8]。

2結果

2.1視力變化術前，本組患者UCVA和BCVA分別為0.9(0.8，0.9)、0.8(0.8，0.9)；術后6mo，本組患者UCVA和BCVA分別為0.5(0.4，0.7)、0.4(0.4，0.6)。術后6mo本組患者UCVA與BCVA均較術前顯著改善，差異有統計意義學(Z=11.352、8.214，均P<0.001)。

2.2角膜參數變化術后3mo，本組患者角膜前表面平均屈光度、角膜平均屈光度明顯高于術前，ISV、角膜前表面散光顯著低于術前(均P<0.01)，其他Pentacam參數指標手術前后比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。術后6mo，本組患者角膜散光(1.47±0.40D)顯著低于術前(3.90±0.75D)，角膜曲率(44.82±2.03D)顯著高于術前(43.48±1.79D)，差異有統計學意義(t=62.099、49.939，均P<0.001)。

表1 角膜Pentacam參數變化

2.3淚膜穩定性變化術后3mo，本組患者淚膜穩定性各指標均較術前明顯改善，差異有統計學意義(均P<0.001)，見表2。

2.4IOL度數偏差本組患者術中實際植入的應用對側眼角膜平均屈光力計算得出IOL度數為20.5±2.6D，應用術眼自身屈光力計算得出的IOL度數為21.0±2.8D，IOL度數偏差-5.5～+3.5D。

3討論

翼狀胬肉合并白內障是臨床眼科的常見病、多發病，目前常通過分期手術進行治療，而分期手術若先行白內障手術，則手術操作中翼狀胬肉常會阻擋視野，且術后炎性刺激還會促進胬肉進展，不僅會影響二次翼狀胬肉治療的最佳時機，還會影響視力恢復[9]；若先行翼狀胬肉手術，白內障進展則可能誘發青光眼，使視力不斷下降，且翼狀胬肉術后角膜瘢痕也會影響白內障手術操作視野[10-11]。翼狀胬肉合并白內障患者常因高齡、交通不便、分期手術周期長等原因，就診時多希望通過聯合手術方式進行一次性治療，以避免二次手術帶來的痛苦及長期使用激素類藥物的風險[12]。對于聯合手術目前最佳的方案為先行翼狀胬肉切除，然后行白內障超聲乳化及IOL植入，最后行角膜緣干細胞移植，此種術式可一次性解決翼狀胬肉與白內障的問題，深受患者及臨床醫師的喜愛。

本研究結果顯示，聯合手術患者術后6mo UCVA與BCVA均顯著優于術前(P<0.001)，這與國內外其他學者的報道結果基本一致[13-14]，均說明白內障超聲乳化聯合翼狀胬肉手術可有效促進患者視力恢復。本研究還發現術后3mo患者角膜前表面平均屈光度與角膜平均屈光度明顯高于術前，ISV與角膜前表面散光顯著低于術前(均P<0.01)，說明患眼的散光情況也得到了較大幅度緩解。分析主要是因為翼狀胬肉手術解除了翼狀胬肉對角膜的牽拉等作用，可有效減少角膜表面的不規則性，從而降低角膜散光。劉露等[15]曾指出，白內障超聲乳化與翼狀胬肉聯合手術在顯著改善角膜前表面屈光狀態的同時，并不影響角膜后表面的屈光狀態，本研究結果也顯示患者治療前后角膜后表面平均屈光度變化不大。然而，臨床上也有研究提出翼狀胬肉切除術后Pentacam參數中全角膜散光出現>1.5D的情況，認為即便翼狀胬肉手術解除了對角膜的牽拉，但不能使角膜屈光狀態完全恢復，且仍有患者殘留較大的散光等問題[8]。造成此種結果的原因可能是長期翼狀胬肉侵犯深達角膜后彈力層及角膜內皮，盡管手術切除可有效降低角膜散光及角膜表面不規則性，但長期受到牽拉的角膜局部組織結構也發生改變，即便接觸了胬肉的牽拉作用，屈光力仍難以完全恢復[16-17]。也正因為如此，胬肉切除后精確計算IOL度數對之后的白內障手術極為重要，為了解決患眼組織結構改變帶來的誤差，臨床上通常推薦采用對側眼的角膜屈光力計算IOL度數以確保聯合手術的有效性及安全性[18-19]。本研究測量患眼及其對側眼的角膜屈光力，發現IOL度數偏差-5.5～+3.5D，這一差距比較明顯，這也強調了應用對側眼角膜屈光力計算實際植入IOL度數的重要性。此外，本研究對淚膜穩定性進行觀察，結果顯示患者術后3mo SⅠt和BUT均高于術前，FL評分低于術前(均P<0.001)，證實患者淚膜穩定性各指標較術前均明顯改善。

綜上所述，白內障合并翼狀胬肉聯合手術可有效改善患者視力，改善淚膜穩定性，但由于可能存在角膜散光，因此行翼狀胬肉切除術后需應用對側眼角膜屈光力計算IOL度數，待角膜屈光狀態穩定后再行白內障超聲乳化術，以確保其預后效果。本研究隨訪時間較短，且未對患者術后復發情況進行跟蹤調查，后期可通過延長隨訪時間以統計其復發率，更深入地評價聯合手術的優缺點，以為臨床確立手術方案提供有力支持。