70例新型冠狀病毒肺炎危重癥型臨床診療分析

郭林 袁小亮 陳懿建 徐化強 劉子由

【關鍵詞】新冠肺炎;危重型;呼吸衰竭;急性呼吸窘迫綜合征;病死率

【中圖分類號】R563.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】2026-5328（2022）03--02

2019年12月以來，湖北省武漢市暴發了不明原因肺炎，之后檢測出是一種新型冠狀病毒導致，將其命名為新型冠狀病毒肺炎或2019冠狀病毒肺炎（COVID-19），疫情傳播迅速在全國蔓延。國務院聯防聯控機制發布會2月8日新聞發言人發布關于新冠病毒感染的肺炎命名的通知：新型冠狀病毒感染的肺炎統一稱謂為“新型冠狀病毒肺炎”，簡稱“新冠肺炎”，英文名為“Novel coronavirus pneumonia”，簡稱為“NCP”。新冠肺炎是由新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）感染引起的一種急性呼吸道傳染病，有關COVID-19的基礎、臨床及流行病學等相關研究不斷出現[1-3]，COVID-19的中間宿主、發病機制、流行病學等沒有十分明確，臨床表現以發熱、咳嗽為主，新型冠狀病毒肺炎危重癥型可導致呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。正當中國新冠肺炎疫情已經控制之時，世界各國新冠肺炎疫情爆發，截止2020年3月29日累計確診597642，累計死亡28728，其發源地仍有待考證。雖然目前新冠肺炎治療沒有特效治療藥物，但是中國各醫院治療的經驗，對各種藥物治療效果評價仍有可取之處。希望通過該回顧性臨床研究總結經驗，為臨床一線醫師提供參考，世界各國能戰勝疫情。本研究系統回顧了湖北省隨州市中心醫院收治確診的危重型新冠肺炎70例，分析其臨床治療轉歸和死亡因素。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2020年1月17日至2020年3月17日在湖北省隨州市中心醫院ICU收治的成人新型冠狀病毒肺炎危重型70例患者，診斷符合《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》的診斷標準，納入標準[4]：（1）流行病學史。發病前14d內來自武漢或有新型冠狀病毒肺炎確診病例的地區旅居史;與新型冠狀病毒肺炎患者有密切接觸史;有聚集性發病。（2）臨床表現：發熱、咳嗽、腹瀉;具有肺炎影像學特征;發病早期白細胞總數正?；蚪档停蛄馨图毎嫈禍p少。（3）咽拭子標本SARS-CoV-2核酸檢測陽性。符合（1）中的任何1條，（2）中的任何2條同時滿足（3）的患者。（1）普通型：具有發熱、呼吸道等癥狀，影像學可見肺炎表現。（2）重型：符合下列任何1條：呼吸窘迫，RR≥30次/min;靜息狀態下，指氧飽和度≤93%;動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。（3）危重型：符合以下情況之一：①出現呼吸衰竭，且需要機械通氣;②出現休克;③合并其他器官功能衰竭需ICU監護治療。排除標準：非新型冠狀病毒肺炎患者;咽拭子標本SARS-CoV-2核酸檢測陰性;臨床資料不完整;排除18歲非成人。

1.2方法

1.2.1實驗室檢查

所有危重患者入住ICU前，在隨州中心醫院新型冠狀病毒肺炎收治普通科室或各新型冠狀病毒肺炎地點收治醫院進行血常規、SARS-CoV-2核酸、胸部CT檢查，進行肝功能、心肌酶譜、血氣分析、降鈣素原（PCT）、C-反應蛋白（CRP）等檢測。入住ICU危重癥患者根據病情查血常規、肝功能、血氣分析、乳酸、電解質、腎功能、心肌酶譜、凝血四項、尿常規、胸片（CR）或CT。

1.2.2臨床資料收集

入院后詳細了解、詢問患者或家屬患者發病史，發病時間、癥狀，有無基礎疾病，是否有疫區旅居史或有無COVID-19患者密切接觸史，咽拭子標本SARS-CoV-2核酸檢測時間。每日監測患者心率、呼吸、血壓、脈搏、體溫，收集治療前后血常規、肝功能、血氣分析、乳酸、電解質、腎功能、心肌酶譜、凝血四項、尿常規、胸片（CR）或CT。

1.2.3治療

根據國家衛生健康委員會制定的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》，評估患者每天病情變化，檢查化驗結果，采取相應的治療措施。給予抗病毒治、化痰、一般營養支持治療;根據患者PCT、白細胞、體溫、痰液情況決定是否使用抗生素，根據患者呼吸頻率、心率、血氣分析、末梢血氧飽和度等情況決定是否氣管插管接通氣呼吸機及俯臥位通氣;依據尿量、腎功能是否行連續性腎臟替代療法（CRRT）治療;有中醫科醫師根據患者病情輔予清熱解毒、祛濕宣肺化痰、瀉肺敗毒等中藥治療[6]。

1.2.4療效評估標準

達到轉出ICU標準，呼吸窘迫緩解，RR≤30次/min;靜息狀態下，指氧飽和度≥93%;動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≥200 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）;CR/CT炎癥滲出進展/好轉的診斷標準為滲出影增加/減少10%以上;血壓：160-90/60-90mmHg，無血管活性藥物或量小，心率：50-100次/分，電解質正常。

1.3統計學處理

收集的資料進行統計分析，正態計量資料以x±s表示，計數資料以%表示。

2結果

2.1一般資料

共納入70例，年齡25～90（61.92±12.3）歲，詳見表3;男38例，女32例;既往有高血壓22例，冠心病4例，2型糖尿病10例，慢性支氣管炎4例，腦梗死4例，腎功能不全9例，合并兩個疾病以上38例，見表1。

2.4預后轉歸

本研究70例新型冠狀病毒肺炎危重癥患者，死亡38例，其中男20例，女18例，病死率54.29%;轉出ICU32例，男18例，女14例，好轉率45.71%;發病率男性病人比女性病人多，見表1。24小時死亡7例，48小時死亡5例，大于48小時 26例。入住ICU時間最短2小時，最長20天，平均入住ICU7.02天，詳見表2。70例中在面罩吸氧無效需要氣管插管呼吸機輔助治療59例，轉出ICU21例，好轉率35.59%;僅僅用面罩吸氧治療11例，轉出ICU占15.71%;需要用血管活性藥物去甲腎上腺素或多巴胺65例，轉出ICU27占41.53%;行CRRT治療9例，轉出ICU3例，占33.33%;間充質干細胞治療7例，轉出ICU3例，占42.86%;康復者血漿治療9例，轉出ICU4例占44.44%;靜脈用免疫球蛋白70例，轉出ICU32例，占45.71%;甲潑尼龍70例，轉出ICU32例，占45.71%;俯臥位通氣4例，轉出1例，占24%。

3討論

新型冠狀病毒肺炎的致病源SARS-CoV-2病毒，經測序發現其基因組序列也與型冠狀病毒譜匹配。冠狀病毒是在自然界中廣泛存在的一類有囊膜、單股正鏈RNA病毒，是已知RNA病毒中基因組最大的，分為4個亞型。已經發生急性傳染病致病的病毒：嚴重急性呼吸綜合征病毒（SARS-CoV）以及中東呼吸綜合征翹狀病毒（MERS-CoV）均屬于型冠狀病毒。2019新冠肺炎的致病源SARS-CoV-2病毒經測序發現其基因組序列也與型冠狀病毒譜匹配，但與以上兩種病毒同源性均不足但與以上兩種病毒同源性均不足90%[5]。新型冠狀病毒肺炎的病理表現：肺泡腔內見漿液、纖維蛋白性滲出物及透明膜形成;滲出細胞主要為單核和巨噬細胞，易見多核巨細胞。II型肺泡上皮細胞顯著增生，部分細胞脫落。II型肺泡上皮細胞和巨噬細胞內可見包涵體。肺泡隔血管充血、水腫，可見單核和淋巴細胞浸潤及血管內透明血栓形成。肺組織灶性出血、壞死，可出現出血性梗死。部分肺泡腔滲出物機化和肺間質纖維化[6]。急性呼吸窘迫綜合征的主要病理改變是肺廣泛性出血水腫和肺泡內透明膜的形成，引起肺間質和肺泡水腫，導致小氣道陷閉和肺泡萎陷不張。肺泡萎陷是肺泡通氣/血流比例失調的主要原因，參與通氣的肺泡明顯減少是急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）最重要的病理生理特點之一[7]。新型冠狀病毒肺炎導致呼吸衰竭，呼吸頻率加快，與其他感染導致的急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）有相似的病理和臨床表現，臨床醫師基本按照急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）治療新型冠狀病毒肺炎危重型患者[8]。

本研究中，有7例入住ICU24小時死亡，5例48小時死亡，這12例死亡時間在2020年2月14日之前。當時醫務人員緊缺，ICU病房有許多非ICU?？漆t師。江西省援隨州醫療隊407醫務人員分三批在2月7日、2月11日、2月17日進入各定點收治醫院，極大緩解醫務人員短缺問題，保證患者有效治療，降低新型冠狀病毒肺炎危重癥死亡率，從而降低隨州新型冠狀病毒肺炎病死率。武漢病死率5.09%，隨州病死率3.44%，湖北省病死率4.7%，意大利病死率11.03%，西班牙病死率8.61%（數據來源于丁香園網站截止日期2020年3月31日）。在重大公共衛生事件中救治成功率低、死亡率高不僅僅是醫療一方面的問題，還與醫務人員、公共衛生防治能力、國家策略等方面有很大關系。目前意大利、西班牙等國病死率居高不下也說明存此問題。

新型冠狀病毒肺炎目前沒有特效藥物治療，需要采取綜合治療措施提高治愈率、減少病死率，對于危重癥患者更是如此。所有患者給予甲強龍、靜脈用丙種球蛋白治療。出現血壓低，排除其他因素導致的低血壓，積極補液后給予去甲腎上腺素、多巴胺治療。腎功能不全達到CRRT治療指征是行CRRT治療，3個尿毒癥患者盡早、及時、主動行CRRT治療，轉出普通病房，而其他病例出現無尿、血鉀高時行CRRT治療效果欠佳。康復者血漿、間充質干細胞治療應該在早中期使用，如果出現嚴重肺損傷是使用效果差。本研究部分病例僅僅面罩吸氧無需有創呼吸機治療，是因為這些患者相對較輕，部分早期使用康復者血漿、間充質干細胞治療，可能阻止了病情進一步惡化，避免氣管插管。因為客觀因素部分病例出現嚴重缺氧再氣管插管呼吸機治療。所以部分病例扔需要應早期主動插管，減少肺損傷，讓肺組織盡早獲得休息，延長患者生存期，降低病死率[11]。在其它因素導致的ARDS俯臥位通氣治療，有助痰液引流、改善通氣血流比可明顯改善預后。本研究俯臥位痰液好轉率25%，新型冠狀病毒肺炎痰液較少，而且俯臥位通氣需要較多護理人員，存在脫管、氣管導管打折、壓瘡等風險，因樣本量少不能反應真實情況，俯臥位通氣是否可以改善整體預后、減少死亡率有待進一步研究。針對新冠肺炎引起的ARDS患者采取俯臥位通氣是一次有益的嘗試，可有效改善患者氧合狀況。但在操作前，要做好鎮靜，保證操作過程中的絕對安全;俯臥位通氣治療期間，要密切觀察，評估患者局部受壓情況和意識狀態，防止壓力性損傷和其他意外事件的發生[9]。

因條件限制無有創呼吸機、無高流量吸氧機器、無體外膜肺氧合（ECMO）機器，物資缺乏，這些客觀條件限制是救治成功率低、病死率高的因素之一。

綜上所述，新型冠狀病毒肺炎發病機制不明，目前無特效藥物治療，醫務人員、公共衛生防治能力、國家策略影響病死率，高齡合并基礎疾病多、物資缺乏也是救治成功率低、病死率高的因素之一，在現有的條件下，采取綜合治療措施有助提高治愈率、減少病死率。

參考文獻：

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[3]Wu F，Zhao，Yu B，et al.A new coronavirus associated with human respiratory disease in China.Nature.https：//doi.org/10.1038/s41586-020-2008-3（2020）.

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[9]鄭云鵬，朱望君，馮群英，陳果.俯臥位通氣在新冠肺炎引起的急性呼吸窘迫綜合征患者通氣策略中的應用[J].齊魯護理雜志，2020，26（05）：19-21.

項目基金：贛南醫學院科研課題，編號：201834