斜T形低切跡解剖鋼板治療劈裂型肱骨大結節骨折13例臨床效果觀察

徐 勤， 趙 輝， 羅裕強， 馬滾韶， 黃遠翹

1.江門市中心醫院 四肢關節骨科，廣東 江門 529300；2.北京電力醫院 骨二科，北京 100000

肱骨大結節骨折是肩部損傷常見骨折類型，單純肱骨大結節骨折占肱骨近端骨折的14%～21%[1]，一般認為，95%的肱骨大結節骨折屬于無移位或微小移位骨折，可采用非手術治療。但對移位的肱骨大結節骨折采用保守治療常會造成患者肩關節功能不良[2-3]。多數學者認為，5 mm的后上方移位將導致明顯的肩峰下撞擊癥狀，主張對移位>5 mm、年齡<50歲的骨折患者進行手術治療[4]，手術的目的是穩定復位大結節解剖結構并維持肩袖力距長度。手術的固定方法繁多，常規鋼板的內固定因創傷大、易引起肩峰撞擊而被人質疑，隨著臨床的需要、骨科專業的細化、內置物設計理念的進步，斜T形低切跡肱骨大結節解剖鋼板應運而生。本研究旨在觀察斜T形低切跡解剖鋼板治療劈裂型肱骨大結節骨折的臨床效果?，F報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析江門市中心醫院自2019年12月至2020年12月收治的13例劈裂型肱骨大結節骨折患者的臨床資料。納入標準(手術指征)：按照Mutch等[5]提出的肱骨大結節骨折形態學分型屬于劈裂型，且骨塊向上移位>5 mm，向后移位>10 mm。13例患者中，男性8例，女性5例；年齡29～63歲，平均年齡41.3歲；左側9例，右側4例；跌倒傷6例，撞擊傷4例，道路交通傷3例；均為新鮮閉合性骨折，無神經損傷；合并盂肱關節前脫位5例，Barkat損傷4例。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 治療方法

1.2.1 術前處理 常規給予患者上肢吊帶懸吊，肱骨近端創傷系列DR片，包括盂肱關節前后位(與肩胛骨面垂直)片、肩胛Y位(與肩胛骨平行)片，可增加肩關節軸位片(腋下位片)肩部CT明確骨折形態，排除隱匿性外科頸骨折，并與大結節處骨贅、鈣化肌腱病等相鑒別。伴盂肱關節前脫位時先行麻醉下手法復位；合并肩關節盂唇或肩袖損傷則進一步行磁共振檢查。

1.2.2 手術方法 患者均采用全身麻醉聯合臂叢神經阻滯麻醉，麻醉完成后采用沙灘椅位，墊高患肩，取患側肩峰前外側切口，于肩峰端三角肌前外側作長約5 cm的直行切口，順三角肌前束、中束纖維走行縱向劈開，為避免意外撕裂腋神經，在距向下5 cm處縫線標記，清除滑囊，顯露大結節，直視下復位大結節骨塊，在大結節周圍用三根Ethibond 2號線分別縫合岡上肌、岡下肌、小圓肌的腱性部分，將線尾穿過解剖鋼板的前、上、后側的預留縫線孔，然后逐步牽拉縫線，將解剖鋼板放置于大結節頂點下約3 mm處，伏貼良好后，經鋼板孔鉆入一枚2 mm克氏針臨時固定，術中C臂透視確認斷端復位良好，鋼板位置滿意，在鋼板施加壓力的基礎上，依次鉆孔擰入遠近端鎖定螺釘，術中再次C臂透視確認斷端復位良好，鋼板位置滿意，活動肩關節無阻擋異響，將Ethibond縫線線尾收緊打結加強固定肩袖。

1.2.3 術后處理 術后24 h內預防性使用抗生素，患肢懸吊固定以抵消上肢重力。術后48 h在患者疼痛可忍的情況下指導其做輕度聳肩、環轉活動，鼓勵其進行腕、肘部功能活動。術后第3天開始指導患者做彎腰轉肩及鐘擺運動，主動被動相結合。1周后逐漸加大活動幅度，允許患肩輕度內、外旋轉。2周后加強肩關節主動活動及被動功能鍛煉，進行大范圍的外展、前屈、后伸、上舉等動作。術后4、6周復查肱骨近端創傷系列片，了解骨折愈合情況，骨折愈合后可進行肌力鍛煉。術后12周正常負重活動。

1.2.4 術后評價 通過門診查體，結合DR，按照肩關節Neer評分標準[6]進行功能評價，分別從疼痛、功能、活動度、解剖復位4個方面進行評分，其中，疼痛35分，功能30分，運動受限25分，解剖復位10分，術后總評分>90分為優，80～89分為良，70～79分為可，低于70分為差。

2 結果

本組患者平均手術時間52.5 min(45.0～90.0 min)，平均術中出血量85.3 ml(60.0～110.0 ml)，平均住院時間7.2 d(5.0～12.0 d)。所有患者均達到骨性愈合，活動良好。13例患者均獲得隨訪，平均隨訪時間15個月(12～18個月)，隨訪期間均未發現骨塊吸收、鋼板松動、螺釘切出、骨塊二次移位、肩峰下撞擊等并發癥；平均骨折愈合時間4.2個月(3.0～6.0個月)；1例患者傷口淺表感染，經換藥及口服抗生素后愈合；平均肩關節Neer評分91.2分(89.0～95.0分)，功能評價為優9例，良3例，可1例，優良率為86.7%(12/13)。

3 典型病例

患者女性，50歲，以“因摔倒致左肩部疼痛、活動受限5 d”為主訴入院。全身麻醉聯合臂叢神經阻滯麻醉下行肱骨大結節骨折切開復位，采用斜T形低切跡解剖鋼板予以固定，術后定期復查及康復治療。術后4個月復查X線影像證實骨折愈合，術后肩關節Neer評分93分。見圖1～4。

圖1 肩關節X線示左側肱骨大結節劈裂型骨折

圖2 術中鋼板采用Ethibond縫線穿過預留縫線孔

圖3 術后即刻復查肩關節正位、肩胛骨側位片示骨折解剖復位，鋼板高度和螺釘位置良好

圖4 術后4個月復查示骨折愈合

4 討論

肱骨頭、肩峰及肌腱韌帶滑囊等軟組織組成了肩峰下關節，即第二肩關節間隙，肩峰肱骨頭間距正常值為7～14 mm[7]，移位的大結節骨折會造成肩峰下關節間隙變窄。正常的大結節位于肱骨頭前外側，距離肱骨頭關節面僅約8 mm，主要參與肩關節上舉、前屈等活動，其分為上、中、下3個面[8]，外展肩關節的岡上肌覆蓋在上面，外旋肩關節的岡下肌和小圓肌分別覆蓋大結節的中間和下面，大結節的內側為結節間溝，安置肱二頭肌長頭腱在軌道中穩定滑動。當肩關節外展、前屈、旋轉時，大結節與肩峰、滑囊等發生運動，大結節的骨折可按照關節內骨折處理，要求解剖復位。同時，大結節作為肩關節活動的動力系統之一、肩袖的基石，維持其解剖位置對肩部功能活動及穩定意義重大。

目前對大結節骨折移位的可接受程度尚未達成統一意見，Neer[9]認為，對于移位>1 cm或成角≥45°的大結節骨折應采取手術治療。近年來，許多學者認為肩關節對大結節移位的耐受度較差，多位專家主張對移位>5 mm的患者進行手術治療以減少功能障礙及后期產生的并發癥，對于需要手臂過頭的重體力勞動者和運動員，即使移位達到3 mm也應矯正[10-11]。Gruson等[3]認為，處理肱骨大結節骨折應采用“更加大膽”的治療方案。有學者提出，大結節前部骨折是手術的絕對適應證(尤其是年輕患者)，大結節后部骨折移位>10 mm則適合手術治療，骨折影響結節間溝時適合手術治療[12]。本研究觀點與上述觀點趨于一致：大結節前部骨折由于骨塊受到崗上肌止點的牽拉，移位5 mm以上易引起肩峰下撞擊綜合征，需要手術治療；大結節后部骨折的骨塊常被崗下肌、小圓肌牽拉至后方，即使移位較大，一般也不會引起肩峰下撞擊，影響外旋受限；移位>10 mm建議手術治療；骨折波及到結節間溝凹槽形態時，斷端刺激肱二頭肌長頭腱，導致長頭腱滑動障礙，對于過肩活動頻繁、上肢運動員等高要求的、骨塊移位>3 mm的大結節骨折患者也需外科干預。

治療肱骨大結節骨折的固定方式種類繁多，以經骨縫合、經皮螺釘固定、經骨縫合、張力帶、錨釘、肱骨近端鋼板為多，也有醫師創新性地將中足X型鋼板、T型掌骨鋼板、修剪的跟骨葫蘆鋼板等運用于此，各自優勢及局限性不同。有文獻報道，肱骨近端骨折鋼板固定術后肩峰下撞擊綜合征發生率約為2.2%～4.3%，發生肩峰撞擊的主要原因來自內固定物與肩峰之間或大結節與肩峰之間[13-14]。本研究使用的斜T形低切跡解剖鋼板單純用于肱骨大結節骨折，具有創傷小、復位精確、固定牢固等特點。具體表現為：(1)與肱骨大結節伏貼良好，無需人為塑形即可完整覆蓋骨折塊，多方向角度螺釘固定可使應力分布更為均勻，避免應力集中，在骨質疏松和粉碎骨折中具有良好的抗拉力和錨合力。扁薄的斜T形鋼板周緣圓鈍和低切跡的上緣設計可使鋼板靠近大結節上緣(大結節頂點下約3 mm)放置，對肩峰下間隙干擾小。(2)鋼板上專用的縫線孔方便術中進行克氏針定位及縫線操作，鋼板背面的線孔凹槽放置固定縫線可避免縫線摩擦激惹軟組織。(3)鋼板的鎖定設計理論上不與骨膜接觸，是有角度的、穩定的體內插入型外固定架，該固定更符合骨生物學特點，有利于保護血運，使骨折愈合。而且，運用范圍覆蓋面廣，適用各類型大結節骨折。術中注意事項主要在于：遇到骨塊較薄或骨質疏松的大結節骨折時，骨塊一般被肩袖牽拉至近端及后側，復位時應盡量采用縫線間接復位，配合適度的外展、旋轉上肢，避免直接采用硬性器械強行復位，防止骨塊進一步粉碎，甚至崩裂；進行固定時，預先設計好固定縫線和鋼板的順序，可先將縫線捆扎鋼板，然后再行固定操作，最后收緊縫線打結，也可先將縫線縫合肌腱后再安放鋼板，但務必在擰緊螺釘前將線尾穿過鋼板縫線孔，否則將會在過線捆綁鋼板時制造額外的麻煩；骨塊復位后確保結節間溝平順，縫合時縫線不固定到肱二頭肌長頭腱以免后期活動肩關節時產生疼痛。

綜上所述，斜T形低切跡解剖鋼板是一種治療劈裂型肱骨大結節骨折的理想內固定植入物，其低切跡的設計和扁平的形狀可降低撞擊的可能性，具有創傷小、復位精確、固定牢固、肩峰撞擊概率低等優點，為臨床治療提供了新的選擇。