復方利多卡因乳膏聯合達克羅寧膠漿改善氣管插管不良反應的效果

李 楠,崔曉崗,孫雙春,徐 研,王永宏,延育強

(西安交通大學附屬西安市中心醫院 麻醉科,陜西 西安,710003)

咽痛、聲音嘶啞、咳嗽是全身麻醉氣管插管術后常見并發癥，這是由于插管過程中聲帶損傷、黏膜刺激和氣管導管引發了炎癥反應。研究[1-2]顯示全身麻醉術后咽痛的發生率為14%～68%。文獻[3]報道，局部麻醉時用復方利多卡因乳膏涂抹氣管導管及含服達克羅寧膠漿可以減輕插管及喉鏡檢查的刺激反應，減少術后咽部并發癥。達克羅寧膠漿對上呼吸道產生表面麻醉作用，其為膠狀物，附著力差，對下呼吸道作用效果較弱;復方利多卡因乳膏可以涂抹于氣管導管達到接觸面表面麻醉作用。本研究探討復方利多卡因乳膏聯合達克羅寧膠漿改善氣管插管不良反應的效果，并探討復方利多卡因乳膏的合適劑量，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經醫學倫理委員會審核通過，且所有患者簽署知情同意書。選取2019年1月—2020年6月西安市中心醫院行腹腔鏡膽囊切除術患者272例，按照隨機數表分為4組，每組68例。A組應用生理鹽水潤滑氣管導管表面,B組應用復方利多卡因乳膏1 g,C組應用3 g,D組應用5 g。B組、C組、D組均將復方利多卡因乳膏均勻涂抹于氣管導管套囊及前端10 cm。納入標準:① 擇期膽囊手術，手術時間2 h內者;② 美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級,Mallampati分級Ⅱ級以下者;③ 年齡18～70歲者;④ 體質量指數(BMI)18～27 kg/m2。排除標準:① 合并心腦血管疾病等嚴重疾病者;② 慢性呼吸系統疾病、長期抽煙、咽炎病史、近期感冒患者;③ 拒絕參與本項研究者;④ 高血紅蛋白癥患者;⑤ 對局部麻醉藥過敏者。

本研究272例患者均順利完成手術。A組男35例，女33例，平均年齡(46.0±12.0)歲,BMI (23.3±2.2) kg/m2,體質量(66.0±10.0) kg,ASA分級Ⅰ級43例、Ⅱ級25例;B組男32例，女36例，平均年齡(50.0±13.0)歲,BMI(22.1±3.0) kg/m2,體質量(63.0±11.0) kg,ASA分級Ⅰ級42例、Ⅱ級26例;C組男37例，女31例，平均年齡(51.0±12.0)歲,BMI(21.3±3.5) kg/m2,體質量(65.0±11.0) kg,ASA分級Ⅰ級44例、Ⅱ級24例;D組男33例，女35例，平均年齡(45.0±10.0)歲,BMI (24.1±3.8) kg/m2,體質量(68.0±13.0) kg,ASA分級Ⅰ級46例、Ⅱ級22例。4組患者性別、年齡、BMI、ASA分級比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 麻醉方法

本研究采用雙盲隨機對照設計。研究藥物為5%復方利多卡因乳膏(批號:1812122),1%達克羅寧膠漿(批號:19030412)。為防止圍術期上呼吸道干燥影響本實驗結果，患者均未麻醉前用藥。患者入室后，舌下含服達克羅寧膠漿5 mL。5 min后咽下，將復方利多卡因乳膏均勻涂至尖端以上10 cm處。A組生理鹽水潤滑,B組涂抹復方利多卡因乳膏1 g,C組3 g,D組5 g。誘導用藥:咪達唑侖0.03 mg/kg,舒芬太尼0.03 μg/kg,丙泊酚1.5 mg/kg,順式阿曲庫銨0.2 mg/kg。5 min后用可視喉鏡輕柔插管，采用7.0 #加強絲氣管導管。所有插管操作均由同一名麻醉醫師熟練操作。氣囊壓力25 cmH2O。術中應用七氟烷吸入聯合瑞芬太尼、順式阿曲庫銨泵注維持麻醉。術前給予舒芬太尼50 μg。手術結束前半小時停用順式阿曲庫銨，關氣腹時停用瑞芬太尼，手術結束停用七氟烷。術畢應用0.5%羅哌卡因局部浸潤傷口。待患者蘇醒睜眼，符合拔管指征后由同一名麻醉醫師熟練輕柔地拔管。

1.3 觀察指標

記錄麻醉誘導前(T0)、插管后即刻(T1)、手術開始(T2)、手術結束蘇醒后(T3)、拔管后5 min(T4)心率(HR)、平均動脈壓(MAP)。記錄麻醉時間(麻醉誘導至氣管導管拔除時間)、手術時間(切皮至縫皮結束時間)、蘇醒時間(術畢至睜眼時間)、蘇醒后帶管時間(睜眼至拔管時間)。記錄術后拔管時嗆咳、躁動發生率，采用四分制評分法評定患者術后6、24 h時咽部并發癥咽痛、聲嘶、咳嗽的發生率和嚴重程度。咽痛，0分為無咽部疼痛,1分為輕度咽部疼痛(詢問時訴不適),2分為中度咽部疼痛(主動訴及不適),3分為重度咽部疼痛(難以忍受);聲嘶,0分為無聲音嘶啞,1分為輕度聲音嘶啞(熟知親屬及本人發覺),2分為中度聲音嘶啞(訪視者發覺聲音不自然),3分為重度聲音嘶啞(發聲障礙);咳嗽,0分為無咳嗽,1分為輕度咳嗽或咽部毛躁感，2分為中度咳嗽(偶發不自覺咳嗽),3分為重度咳嗽(不能控制的嚴重咳嗽)。出現咽部并發癥患者隨訪至癥狀緩解。記錄術后出現的咽喉麻木、哮喘等不良反應。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 麻醉情況及HR、MAP比較

4組患者麻醉時間、手術時間、蘇醒時間、拔管時間比較，差異無統計學意義(P>0.05);4組患者各時點HR和MAP比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1、表2。

表1 4組患者麻醉情況比較 min

表2 4組患者不同時點HR和MAP比較

2.2 術后躁動嗆咳及咽部并發癥發生率比較

C組嗆咳率低于A組、B組,C組、D組躁動率低于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。術后6、24 h時,C組、D組咽痛發生率均低于A組，差異有統計學意義(P<0.05);術后6、24 h時,C組、D組與A組、B組比較，聲嘶率均降低，差異有統計學意義(P<0.05);術后6、24 h時,C組與A組、D組比較，咳嗽率降低，差異有統計學意義(P<0.05)。D組患者有4例拔管時發現導管附著黃色分泌物。4組患者均未出現過敏、咽部麻木、哮喘等癥狀。見表3。

表3 4組患者術后躁動、嗆咳及咽部并發癥發生率比較[n(%)]

3 討 論

與既往研究[4-5]不同，本研究發現腹腔鏡膽囊切除術中復方利多卡因乳膏涂抹氣管導管對血流動力學影響不大，原因可能在于腹腔鏡手術引起血流動力學變化因素包括氣腹、體位、高碳酸血癥及迷走神經張力增加等，氣腹刺激及手術刺激要求的麻醉深度高于維持氣道插管狀態所需麻醉深度。臨床上維持有效通氣所需鎮靜鎮痛深度亦低于麻醉狀態，造成本研究各組插管后相應時點HR、MAP無顯著差異。

氣管插管導致患者咽部不適、咽痛、聲音嘶啞、咳嗽，原因在于喉鏡暴露和氣管導管置入氣管導致黏膜損傷，刺激迷走神經、喉上神經和喉返神經，誘發氣道保護性反射，常規處理為麻醉誘導應用阿片類藥物、鎮靜催眠類藥物及肌肉松弛劑。但麻醉蘇醒后患者仍有不同程度不適，表現為拔管過程中嗆咳、躁動，術后咽痛、聲嘶、咳嗽。研究[6]指出，有效的預防措施包括插管拔管熟練輕柔，避免氣囊過度充氣，使用小號、柔軟氣管導管等。

減少氣管插管不良反應的藥物干預措施還包括靜脈及氣管內應用激素類藥物和局部麻醉藥[7-8]。龍翔等[9]研究發現患兒扁桃體切除術麻醉前含服和術畢扁桃體內涂抹鹽酸達克羅寧膠漿，可減少血流動力學波動，有效緩解患兒術后疼痛，減少蘇醒期躁動。然而，口腔含服達克羅寧膠漿僅能作用于口咽部，對咽喉部保護作用有限。達克羅寧膠漿作為液狀物，在氣管導管附著困難，用于氣管內表面麻醉效果較差，且其在氣管內殘留可能導致呼吸系統不良反應。王霄鵬等[10]探討了預先口咽部含服達克羅寧膠漿10 mL聯合利多卡因聲門下噴灑應用于抑制甲狀腺手術全身麻醉插管時心血管反射的效果，但其研究并未關注聲音嘶啞、咳嗽等術后并發癥。

近年來研究[11]指出，聲帶損傷是術后咽部并發癥主要原因之一。氣管插管拔除導絲過程可能導致聲門損傷，進而引起咽痛、聲嘶[12-13]。利多卡因乳膏為乳狀物，涂于氣管導管，與聲帶、氣管接觸，可產生滿意的表面麻醉作用。魯素紅等[14]發現采用復方利多卡因乳膏行氣管內黏膜表面麻醉可以有效減輕雙腔氣管導管對氣管內膜的損傷，降低蘇醒期嗆咳和循環波動發生率。繆永輝等[15]證實復方利多卡因乳膏能夠優化術中血流動力學，降低屏氣、嗆咳、躁動發生率。復方利多卡因乳膏為復方乳狀制劑，滲透力強，乳膏易附著于黏膜，被廣泛應用于皮膚、會陰部手術及口腔等淺表手術局部麻醉中[16]。復方利多卡因乳膏應用60 min,其作用可至皮下3 mm,120 min可達5 mm。皮膚表面推薦用量為0.10～0.15 g/cm2[17],研究[18]報道0.16 g/cm2(局部達0.20 g/cm2)應用于皮膚，總劑量10 g,并未出現不良反應。皮膚用藥面積一般不宜超過400 cm2,應用過量表現為高血紅蛋白癥和心悸、頭暈[19]。聲門至氣管隆突長度為10～13 cm,氣管導管7.0 #需涂藥側面積約21.98 cm2。利多卡因乳膏推薦用量0.10～0.15 g/cm2,結果為2.2～3.2 g。考慮到套囊面積較大,復方利多卡因乳膏用量需輕度增加，這一理論推算公式與本研究結果吻合。若利多卡因乳膏涂管過量，可能導致黏膜短時間內無法完全吸收，藥膏在氣管內蓄積。患者全身麻醉術后，咳嗽、肌張力不足，藥膏排出困難，可能導致呼吸系統不良反應。復合達克羅寧膠漿阻滯聲門上神經、乳狀復方利多卡因乳膏阻滯聲門下神經，整個氣道將處于完善的表面麻醉狀態，能有效減輕圍術期喉鏡暴露、氣管導管置入拔除等操作引起的刺激性反應。

綜上所述，復方利多卡因乳膏聯合達克羅寧膠漿能夠有效降低聲門和氣管應激反應，減輕喉鏡暴露和氣管導管置入應激性刺激，復方利多卡因乳膏的合適劑量為3 g,且低劑量復方利多卡因乳膏亦可減少咽部并發癥。