基于區塊鏈技術的社區老年聽力健康管理平臺構建研究*

陳 婕 侯 進

(上海市浦東新區新場社區衛生服務中心 上海 201314)

1 引言

隨著全球老齡化人口增多，老年人聽力問題日益引起關注。世界衛生組織(World Health Organization，WHO)調查數據顯示老年人聽力殘疾率高達30%～50%[1],老年性聽力障礙患者不僅有聽力下降的臨床表現，在日常生活中還會產生情感情緒和心理狀態變化，影響生活質量，增加家庭照料和護理負擔[2]。其發展具有漸進性和隱匿性特點[3]，基層缺乏完善的健康管理經驗[4],導致患者錯失“早發現、早診斷、早干預”的時機。本文探索基于區塊鏈技術的數字化老年性聽力障礙患者社區慢病管理平臺構建路徑，為形成連續性、動態化的老年聽力障礙預防、治療和康復醫療服務提供參考。

2 社區老年聽力健康管理現狀及發展趨勢

目前我國社區老年聽力健康管理工作存在兩個問題：一是健康管理工作內容不完整[5]。相比于高血壓、糖尿病等慢性病老年聽力相關健康管理工作內容存在遺漏，主要表現為老年患者病歷資料及聽力篩查結果缺失，診斷、治療和隨訪相關準入標準陳舊，系統無法自動識別高危人群并給予個性化診療服務。二是傳統技術無法滿足醫療領域的需要[6]，見表1。上述問題給老年聽力健康管理工作帶來困難。完善老年聽力健康管理平臺是醫療領域數字化發展的必然趨勢，其中區塊鏈技術在醫療行業的應用成為重點。將此技術應用到社區健康領域將給健康管理平臺信息化發展帶來新機遇。

表1 社區健康管理現狀及問題

3 社區老年聽力數字化健康管理平臺構建

3.1 平臺基本情況

根據2017年國務院辦公廳《中國防治慢性病中長期規劃(2017-2025 年)》[9]提出的“構建自我為主、人際互助、社會支持、政府指導的健康管理模式”要求，參考國內常用慢性病護理模式[10]構建社區老年聽力數字化健康管理平臺。采用基于區塊鏈技術的連續性綜合健康管理模式，以社區為基本結構單元、以老年性聽力障礙患者為主體、以醫聯體平臺系統和健康管理移動端為支撐、以社區健康管理為主導構建一體化社區慢性病管理網絡。數字化健康管理平臺包括兩部分：內容構建以及區塊鏈技術應用構建。內容構建包括數據內容(醫療數據)和應用內容(健康教育路徑)，明確基層醫師主要診療工作職責、時間及內容，使患者從篩查、診治到康復訓練等工作標準化。區塊鏈技術應用有助于保障數據安全、促進醫療信息共享、實現遠程醫療，確保患者在整個醫療服務中得到規范治療，以期達到最佳診療效果。

3.2 內容構建

3.2.1 數據內容(醫療數據)建立 數字化健康管理系統中醫療數據內容主要包括病史資料和聽力計篩查結果，后續每次診療記錄以及康復訓練隨訪內容等信息的采集錄入，是形成數據鏈的首要步驟。根據《老年聽力損失診斷與干預專家共識(2019)》[11]指南提示，老年性聽力障礙主要以病史以及聽力計篩查作為診斷標準。老年性聽力障礙[12]又稱年齡相關性聽力損失(Age Related Hearing Loss，ARHL)，是指年齡大于60歲的老年患者聽覺器官隨著年齡增長同身體其他組織器官一起所發生的緩慢進行性聽覺性老化過程，需排除由其他原因(噪音性、耳毒性、遺傳性、炎癥性等)導致的聽力障礙，臨床表現為雙耳聽力損失。其病史采集錄入主要內容包括：聽力下降情況(側別、時間和程度)及對日常生活的影響；言語聽力情況；年齡；家族遺傳史；耳毒性藥物使用情況；耳噪音接觸情況；耳部炎癥性疾病情況；耳部外傷史；慢性疾病如高血壓、冠心病和糖尿病史；吸煙飲酒史。聽力計的聽力損失級別參照最新的世界衛生組織(2021年)聽力障礙分級標準[13]，見表2。將患者病歷資料和聽力篩查結果錄入系統，根據事先設定的診斷標準及聽力損失分級值進行自動匹配，判定是否符合老年性聽力障礙診斷標準，一旦信息匹配成功，自動納入老年聽力健康管理平臺。

表2 WHO-2021聽力障礙分級標準(0.5、1、2、4 kHZ平均聽閥)

3.2.2 應用內容(健康教育路徑)制定 數字化健康管理系統中應用內容主要包括：一是創建數字化聽力保健知識和聽力健康教育相關內容(長期干預)，目的是在生活中盡量減少激發因素以推遲老年性聽力障礙發生，如保持良好生活作息、降低環境噪聲、控制高脂肪高糖高鹽攝入、多食用新鮮蔬菜和水果、勞逸結合、積極參加文娛活動放松心情、加強體質鍛煉、避免過度緊張和激動情緒等。二是通過數字化健康管理系統綜合評估患者病情(長期干預)，積極治療全身性慢性疾病(高血壓、冠心病、糖尿病等)，根據每位患者不同身體狀況及文化程度制定個性化康復指導及心理輔導方案。三是建立老年患者康復訓練標準流程(干預3個月后根據情況調整)，包括有具體時間及內容的適應性訓練、聽覺補償技能訓練和日常生活技能訓練的健康教育路徑，其中佩戴助聽器相關內容主要是針對使用助聽裝置的健康指導[14]，見表3。

表3 標準化健康教育路徑

患者在手機移動端系統提醒下進行康復訓練，基層醫師在移動端按路徑設定的時間、內容對患者及家屬進行連續、系統、有針對性的健康教育指導,雙方可以通過手機APP進行咨詢互動，根據反饋情況不斷修改完善相關內容。這種個性化模式有助于促進健康教育可持續性發展。

3.3 區塊鏈技術應用

3.3.1 數據生成 每個區塊包括患者客觀數據及醫療數據，客觀數據包括患者姓名、年齡、身份證號、性別、家庭住址等信息；醫療數據包括患者詳細病史、就診醫院、就診時間、檢查及治療記錄，包括原始信息及后續診療更新信息。

3.3.2 數據訪問 醫患雙方訪問數據需要通過用戶管理模塊，該模塊主要包括賬戶名和密鑰設置。賬戶名是醫患雙方登入、登出的實名認證唯一認證碼，而密鑰是進入系統的唯一識別碼。本平臺密鑰設置原則，患者設置格式為患者姓名+出生年月+6位隨機數，患者只要輸入6位隨機數即可授權查看本人病歷資料，保證隱私；醫師設置格式為醫院代碼+醫師工號+姓名+6位隨機數，只要輸入6位隨機數即可授權進入系統，患者密鑰和醫師密鑰結合生成一個合法區塊并上鏈，實現患者唯一性，單憑醫師本人密鑰、缺少患者密鑰則無法訪問該患者數據，只有同時提供雙方密鑰，醫師才可以授權查詢患者檢查診斷治療等數據并進行記錄、更新、共享及追溯，保證數據訪問和更新過程中的安全性。

3.3.3 數據共享 通過區塊鏈信息分散存儲到醫患雙方電腦及手機移動端，實現醫療信息人人可驗證，提高數據儲存及共享安全性，設置共享模塊，具有數據集成、流程集成、功能集成、應用集成等功能，高效實現各項應用系統互聯、信息交互，在醫聯體內部實現患者病歷數據經授權可獲得、調用，又能通過集成將每個醫院每次醫療服務中的數據歸總匯集到臨床數據鏈。

3.3.4 數據管理 患者數據鏈根據時間進行有序排列，以首次診療記錄為時間軸起點，對患者整個醫療周期各項醫療服務事件進行梳理和分析，有助于臨床查詢及科研支持，見圖1。

3.4 管理流程

社區醫師在基層醫療服務中先為老年患者建立電子檔案，錄入基本病史及聽力篩查結果，系統自動判斷符合老年性聽力障礙診斷標準的患者，通過醫聯體平臺轉診給上級醫院，為患者制定個性化治療方案，同時進行社區康復訓練。患者病歷資料數據可供雙方實時查詢，以便進行健康管理追蹤，可動態了解患者健康狀況及疾病轉歸。系統設置定期聽力檢查提醒，一旦出現數據變異后會自動提醒醫患雙方，可及時調整干預。對已儲存信息的社區目標老人可實現定期篩查及復查。在醫聯體平臺上專家給予患者診治指導以及康復治療的隨訪情況均記錄在數據鏈上，形成互動、連續、綜合的健康管理平臺，見圖2。

4 思考

4.1 概述

雖然聽覺器官老化屬于自然規律，目前并無逆轉方法，但是早發現、早干預不僅能減緩老年人聽力下降速度，更能改善因言語交流困難引起的情感情緒變化甚至認知功能障礙。老年患者一旦確診為聽力障礙后要盡早進入社區數字化健康管理平臺以獲得有效治療。老年人基礎健康狀況、受教育程度及自身經濟條件、起居環境等因素均會影響預后[15]，及時診治及干預會在很大程度上提升老年人生活質量，對疾病轉歸具有關鍵作用。

4.2 平臺構建進程

4.2.1 構建步驟 社區數字化健康管理平臺構建分為3個階段。第1階段：新平臺初步建成。建立信息化數據鏈平臺，設計醫療共享平臺集成模塊，制定健康管理路徑程序。第2階段：新平臺穩定運行。完善和健全各項臨床工作流程，細化各項精細化系統指令。第3階段：新平臺共享借鑒，評估分析新平臺程序，制定電子化工作模板及手冊。

4.2.2 運行效果 2020年1-12月間社區共完成348名老年患者聽力篩查及電子健康檔案建立，有84名老年性聽力障礙患者符合準入條件進入社區數字化健康管理平臺，第1、第2階段短期運行效果達到預期，受到醫患雙方肯定。

4.3 平臺優勢

4.3.1 技術優勢 較傳統管理技術而言，區塊鏈技術具有去中心化、點對點網絡、不可篡改、可以追溯和集體維護等特點[16]，有助于逐步改變健康管理平臺技術現狀。應用區塊鏈技術具有以下優勢：分布式存儲保證信息安全，提高原始病歷資料安全性和完整性，防止數據丟失；非對稱加密保證患者隱私，在保護患者隱私同時整個醫療服務過程公開透明，所有參與的醫師都可以在獲得患者授權后在醫療信息系統中獲取醫療數據；聯盟鏈社區自治促進信息共享，去中心化使醫療數據分散在多個節點，因此可以在保證數據安全、可靠、完整的情況下共享和交互；職能合約提高行業效率，自動執行相關程序流程，減少醫務人員參與環節，提高醫療效率。

4.3.2 醫療診斷優勢 從醫務人員角度而言，平臺應用具有以下優勢：數字化健康管理平臺節約人力、物力，使工作更高效；醫療數據互聯互通提高社區分級診療、雙向轉診效率，避免重復檢查及醫療資源浪費；醫療過程中醫患間信息對稱提升雙方協作及信任程度。

4.3.3 就診優勢 從患者角度而言平臺應用具有以下優勢：完善的老年聽力數字化診治流程提高患者就醫積極性；高效、便捷的智慧醫療衛生服務提高健康管理依從性；可獲得定制的精準醫療服務、覆蓋疾病全周期的個性化健康管理。

5 結語

在區塊鏈技術強有力支撐和保障下，老年聽力數字化健康管理平臺強調個體化、高質量和高效率，逐步引導患者規范診治和全程化健康管理，值得推廣及應用。