無創序貫降級治療在氣管切開呼吸機依賴患者中的應用效果研究

李丹，高勝浩，安君娜，張婷，程劍劍，馬利軍，張曉菊，李震宇，王東平，李軒軒，黃泰博，王海播

對于提供了呼吸支持的多數呼吸衰竭急危重癥患者經過積極的綜合治療后可恢復健康，回歸家庭，但仍有部分患者因年齡較大、病情較重和存在并發癥而發展為呼吸機依賴（dysfunctional ventilatory weaning response，DVWR），滯留在重癥監護室（intensive care unit，ICU）接受氣管切開和機械通氣，加重了患者的家庭經濟負擔，降低了其生活質量［1］。本研究組前期研究結果顯示，對氣管切開DVWR患者實施無創序貫降級治療，可提高其撤機成功率和生活質量［2］。相關研究表明，無創呼吸機能迅速、有效地改善患者癥狀，降低死亡率，提高患者生活質量［3-4］。但國內外關于無創呼吸機替代有創呼吸機進行機械通氣的文獻報道非常罕見。本研究旨在探討無創序貫降級治療在氣管切開DVWR患者中的應用效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年8月至2021年2月河南省人民醫院RICU中氣管切開DVWR患者68例。納入標準：（1）符合DVWR標準［5］；（2）原發病基本得到控制；（3）機械通氣參數滿足以下條件：模式為同步間歇指令通氣（synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV）/壓力支持通氣（pressure support ventilation，PSV），壓力控制/壓力支持（pressure control/pressure support，PC/PS）＜20 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），呼氣末正壓（positive end-expiratory pressure，PEEP）＜8 cm H2O，吸入氧濃度（fractional concentration of inspired oxygen，FiO2）＜0.4；（4）自愿參與本研究。排除標準：（1）氣管插管患者；（2）急性期氣管切開患者；（3）合并其他臟器功能障礙患者。剔除標準：（1）家屬要求終止；（2）病情惡化者；（3）發生惡性心律失常者；（4）呼吸頻率持續＞30次/min者。本研究經河南省人民醫院醫學倫理委員會審核批準〔（2019）倫審第（37）號〕。

1.2 治療方法 選擇博毅雅Vivo 30分體式加溫濕化無創呼吸機，由呼吸治療師依次將無創呼吸機、濕化器、呼吸管道、側孔呼氣閥、外置吸氧管、螺紋管相連接，然后推至床旁，暫停患者有創機械通氣，同時將無創呼吸機呼吸管道的螺紋管與患者氣管切開導管連接形成呼吸環路。初始無創正壓通氣（non-invasive positive pressure ventilation，NPPV）參數設定：選擇S/T模式，呼吸頻率12～15次/min，吸氣相壓力（inspiratory positive airway pressure，IPAP）、呼氣相壓力（expiratory positive airway pressure，EPAP）在有創呼吸機治療的基礎上增加2 cm H2O，FiO2以指尖脈搏血氧飽和度為準，并監測患者生命體征和氣道濕化情況。隨后依據患者呼吸情況、血氣分析結果及依從性，調節患者NPPV參數，達到呼吸頻率＜20次/min、動脈血氧分壓（partial pressure of oxygen in arterial blood，PaO2）為60～80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、動脈血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide in arterial blood，PaCO2）為35～45 mm Hg或與有創機械通氣時水平相當，濕化參數依據患者痰液黏稠度分級進行調節，在此基礎上逐漸降低呼吸機支持水平直至撤機或佩戴無創呼吸機轉出RICU。無創序貫降級治療終止標準：（1）治療2 h內心率、血壓、呼吸頻率、PaCO2較基線水平增加＞20%；（2）pH值、PaO2較基線水平降低＞20%；（3）病情惡化；（4）患者主訴無法耐受；（5）氣道濕化不足；（6）因個人原因提出終止治療。

1.3 觀察指標 統計患者一般情況，包括性別、年齡、診斷情況。觀察無創序貫降級治療前（T0）、無創序貫降級治療后2 h（T1）、無創序貫降級治療后24 h（T2）時患者的生命體征（心率、呼吸頻率、收縮壓、舒張壓）、血氣分析指標〔動脈血氧飽和度（oxygen saturation in arterial blood，SaO2）、pH值、PaCO2、PaO2〕、痰液黏稠度及轉歸情況。轉出RICU后對患者進行隨訪，前4周采取面對面隨訪，后8周進行電話隨訪，1次/周，共隨訪12周，了解患者的轉歸情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以（±s）表示，不同時間比較采用配對t檢驗；不符合正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，不同時間比較采用配對秩和檢驗；計數資料以相對數表示，等級資料比較采用配對秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 4例因個人原因退出本研究，最終納入64例患者。其中男34例，女30例；年齡25～86歲，平均（63.0±15.6）歲；診斷：重癥肺炎22例，腦血管病繼發肺炎18例，呼吸肌無力13例，慢性阻塞性肺疾病急性加重8例，單肺移植術后2例，氣道狹窄1例。

2.2 無創序貫降級治療前后生命體征比較 T0時與T1時收縮壓、舒張壓比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；T1時心率、呼吸頻率高于T0時，差異有統計學意義（P＜0.05）。T1時與T2時呼吸頻率、收縮壓、舒張壓比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；T2時心率低于T1時，差異有統計學意義（P＜0.05）。T0時與T2時心率、呼吸頻率、收縮壓、舒張壓比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 無創序貫降級治療前后患者生命體征比較（n=64）Table 1 Comparison of vital signs before and after non-invasive sequential downgrade therapy

2.3 無創序貫降級治療前后血氣分析指標比較T0時與T1時SaO2、pH值比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；T1時PaCO2高于T0時，PaO2低于T0時，差異有統計學意義（P＜0.05）。T1時與T2時SaO2、pH值、PaCO2比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；T2時PaO2高于T1時，差異有統計學意義（P＜0.05）。T0時與T2時SaO2、pH值、PaCO2、PaO2比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 無創序貫降級治療前后患者血氣分析指標比較（n=64）Table 2 Comparison of blood gas analysis indexes before and after non-invasive sequential downgrade therapy

2.4 無創序貫降級治療前后痰液黏稠度比較 無創序貫降級治療前后痰液黏稠度比較，差異無統計學意義（T0時與T1時比較：Z配對=0.403，P=0.922；T1時與T2時比較：Z配對=0.246，P=0.920；T0時與T2時比較：Z配對=0.887，P=0.713），見表3。

2.5 轉歸情況 19例患者撤機并拔出氣切套管，占29.7%；18例患者撤機成功轉為經氣管切開處加溫濕化氧療，占28.1%；10例患者白天經氣管切開處氧療，夜間佩戴無創正壓呼吸機，占15.6%；11例患者自購無創正壓呼吸機，在普通病房、康復醫院及家庭之間實施無創序貫降級治療，占17.2%；6例患者因感染加重轉為有創機械通氣，占9.4%，其中4例患者死亡，占6.3%。隨訪截止時，未發生不良事件和不耐受現象。

3 討論

DVWR是機械通氣患者一種常見的并發癥，指建立人工氣道機械通氣時間超過21 d仍不能撤離呼吸機的患者［6］。當前臨床中DVWR患者的特點為病情基本穩定或得到控制，無需除呼吸支持以外的特殊治療，但為了減少人工氣道相關并發癥，降低呼吸阻力，方便氣道管理，提高患者的依從性，多數患者已進行氣管切開處理［7］。盡管臨床醫生主動采取各種撤機方式，然而效果不盡人意，朱江等［8］研究報道，經積極治療后，機械通氣患者發生DVWR的概率為13.0%～15.2%，特殊慢性疾病患者發生DVWR的概率更高。DVWR仍是當前困擾ICU臨床醫生和患者的世紀難題，DVWR患者因無法脫離呼吸機而被迫長期滯留在ICU，不僅失去家人的陪伴及生活質量降低，占用ICU優質醫療資源，而且增加了患者因滯留ICU而發生相關并發癥的風險，加重了患者的家庭經濟負擔和ICU醫生、呼吸治療師及護理人員的工作負荷［9］。所以，尋找一種替代措施來幫助氣管切開DVWR患者，轉出ICU到普通病房或回歸家庭是至關重要的。近年來隨著科技的進步，無創呼吸機性能得到巨大提升，再次拓寬了其在臨床上的應用范疇，這也給氣管切開DVWR患者帶來了福音。筆者所在醫院率先將無創序貫降級治療運用于氣管切開DVWR患者的治療中，為氣管切開DVWR患者提供了一種新的撤機或替代治療方案。

本研究結果顯示，T0時與T1時收縮壓、舒張壓比較，差異無統計學意義；T1時心率、呼吸頻率高于T0時；T1時與T2時呼吸頻率、收縮壓、舒張壓比較，差異無統計學意義；T2時心率低于T1時；T0時與T2時心率、呼吸頻率、收縮壓、舒張壓比較，差異無統計學意義。這與馬壯等［10］使用雙水平氣道正壓通氣無創呼吸機進行有創機械通氣的臨床研究結果一致，提示對于DVWR患者，無創正壓呼吸機在一定程度上可作為有創呼吸機的替代治療方案。本研究結果顯示，在濕化效果方面，無創序貫降級治療前后患者痰液黏稠度比較，差異無統計學意義。雖然實施無創序貫降級治療后呼吸環路不再處于密閉狀態，但這并未影響患者氣道濕化情況，只是增加了氣道濕化用水量［11］。本研究結果顯示，隨訪12周，29.7%的患者撤機并拔出氣切套管；28.1%的患者成功撤機但保留氣管切開套管；21.9%的患者白天經氣管切開處氧療，夜間佩戴無創正壓呼吸機；17.2%的患者自配無創呼吸機在普通病房、康復醫院及家庭之間實施無創序貫降級治療；9.4%的患者治療失敗，6.3%的患者死亡。李建東［12］研究結果顯示，70%的呼吸衰竭氣管切開患者撤機成功且拔除氣切套管，20%的呼吸衰竭氣管切開患者治療失敗。本研究結果與其差異較大，可能原因為：（1）研究對象不同，本研究均為氣管切開DVWR患者，而其為呼吸衰竭氣管切開患者；（2）本研究隨訪時間更長；（3）本研究樣本量較大；（4）有創-無創呼吸機的切換時機不同。

無創正壓呼吸機智能化程度越來越高，參數少，易掌握，且價格便宜，一般家庭即可負擔，經改裝后便可用于穩定期氣管切開機械通氣患者。此外，無創正壓呼吸機高流速、低壓力的特點也符合正常生理通氣形式，可增加患者依從性，且攜帶方便、易搬動，利于ICU外使用，有助于提高患者日常生活質量，增強其恢復健康的信心，同時可減少醫療費用和家庭負擔［13］。但無創正壓呼吸機同樣因參數少、報警功能簡單，針對復雜患者無法進行精準監測、準確評估，因此，實施無創序貫降級治療時，主管醫師必須嚴格把握適應證，呼吸治療師應規范操作。

目前臨床上使用的T型管間斷撤機法、SIMV模式撤機法、PSV模式撤機法、程序化撤機法可幫助50%～60%的機械通氣患者順利撤機，剩余患者仍撤機困難。本研究通過將無創呼吸機進行改裝用于氣管切開DVWR患者，開辟了一種新的撤機替代方案，增強了患者及家屬的治療信心。但本研究是單中心研究，未對無創序貫降級切換時機進行分層分析，隨訪時間短等。因此，在開展精準、個體化降級治療方案的基礎上聯合康復鍛煉是否使患者獲益更多，需要進一步研究論證。此外，本研究在國內尚屬于早期探索階段，樣本量較少，研究結果單一，還需進一步論證。

綜上所述，無創序貫降級治療可作為氣管切開DVWR患者的一種替代治療方案。這不僅為患者提供了新的選擇，也為臨床醫生提供了方向。

作者貢獻：李丹、王海播進行文章的構思與設計、研究的實施與可行性分析；安君娜、程劍劍、李震宇、李軒軒進行資料收集；高勝浩、王東平進行資料整理；李丹撰寫論文；張婷進行統計學處理；李丹、張曉菊進行論文的修訂；馬利軍、王海播負責文章的質量控制及審校；王海播對文章整體負責、監督管理。

本文無利益沖突。