學校心育工作“醫教協同”路徑思考

王天文

當前，學校心育工作體系架構逐漸成熟。從配置專職心理健康教師到規范心育專用場地，從增添師資培訓中的心育知識內容到完善學校心育課程體系，整個心育工作在人力、財力和物力等保障下有序開展。然而，學校心育工作主要面向心理正常學生，對于心理異常學生因缺少針對性而很難起效。中小學危機事件的背后常有此類學生的影子，他們需要及時的醫學診治介入。“醫教協同”的學校心育工作模式能有效解決這一問題，它能促使心理異常學生獲得康復、家庭獲得幸福、校園安全得以維系。

一、學校心育工作中“醫教協同”的路徑

學校心育工作中“醫教協同”的路徑指通過科學便捷的流程，以家庭為紐帶，搭建學校心理輔導中心和精神衛生醫療機構之間的雙向轉介橋梁，針對心理異常學生及其家庭及時開展適合的心理輔導工作（見圖1）。

圖1 學校心育工作中“醫教協同”的路徑

學校心育工作中“醫教協同”的路徑應該是雙向的，其中一條路徑是校轉醫。當學生的心理狀態需要進行醫學鑒別診斷時，學校心理輔導中心有一整套便于操作的、指導學生及其家庭及時就醫的轉介流程。另一條路徑是醫轉校。當學生從心理異常問題的發作期進入緩解期和康復期，在醫囑下可以開展心理輔導時，學校心理輔導中心及時接待并轉入常規輔導，為學生提供及時有效的心理支持，聯合家長幫助其恢復社會功能，提升其心理健康水平。在這一雙向路徑中，核心紐帶是家庭，因此，家庭的支持是未成年人心理治療中必不可少的保障。學校心育工作中“醫教協同”的路徑具體包括以下三個環節。

（一）科學評估是首要環節

學校心育工作中常使用常識經驗、生活觀察和心理測驗3種心理評估方式。

1.常識經驗

心理健康一般指智力正常、情緒穩定、心情愉快、自我意識良好、思維與行為協調統一、人際關系融洽、適應能力良好。大眾對健康的心理狀態都有一般性的經驗認知。教師可以根據這些經驗認知對學生的心理狀態進行評估，這一心理評估方式被稱為“常識經驗”。

2.生活觀察

心理異常具有隱蔽性、多樣性、波動性等多重特征。生活中，我們能觀察到的心理異常主要體現在行為上。美國人本主義心理學家柯克·施耐德提出，行為異常指與年齡不相符的偏離行為，它顯著地妨礙個體成長與發育，妨礙他人生活。這就使得生活觀察成為評估心理異常最普遍、最便捷的一種方式。筆者根據中小學生的心理特點及可能面臨的實際困難，總結出校園生活觀察的基本維度（見表1）。我們在觀察時需要把這些維度結合起來，對時長、程度、狀態等進行綜合評估，不能單就其中一個維度的信息下結論。

表1 校園生活觀察的基本維度

3.心理測量

目前，越來越多的學校使用標準化的心理測量。中小學常用的心理測量工具是適用于小學四年級到高中三年級的《心理健康診斷測驗》（MHT）。高中學校在入學普測中還會增加《癥狀自評量表》（SCL-90）等。需要注意的是，心理測量的結果不能代替診斷，加之學校教師群體對測量結果的解讀和使用也缺乏專業培訓。因此，學校需要把常識經驗、生活觀察和心理測量3 種評估方式結合使用，才能做出是否需要轉介醫學診斷的考量。

（二）及時轉介是重要環節

1.校轉醫的協同工作

學校作出需要轉介醫院進一步診斷的評估后，應及時聯系家長，落實轉介行動。這一過程極具專業性，也是在對家長進行心理輔導，如學校介紹就醫流程信息可以有效降低學生和家長的焦慮情緒，促使轉介及時落實。實際上，部分心理異常學生在學校通知轉介之前已經就醫，常常是學校提出轉介建議后，家庭反饋已經有醫院診斷并正在治療中。這樣的情況既驗證了學校評估的正確性，也提示我們，如果信息溝通不暢，就會造成學校對此類學生的支持滯后。

此階段，學校的主要工作為：建立重點學生心理檔案制度，成立由分管領導、年級組長、班主任以及心理健康教師等共同組成的校內支持小組。通過與家長的溝通和對學生的觀察，針對不同病情、病情不同階段、不同家庭背景的學生，在法律和心理輔導倫理允許的范圍內制定“一生一策”關注方案。

2.醫轉校的協同工作

一般來說，醫院診治包括醫學評估診斷、醫學治療（藥物治療、心理治療和其他治療方式）和醫學康復（藥物和非藥物治療）。學生除了住院治療階段外，其余階段既可能在學校，也可能休學或請病假在家。

此階段，學校的主要工作為：對于正在住院治療或急性發作期的學生，學校應評估并告知家長風險程度，心理健康教師可以先對家長的焦慮、無助等情緒進行輔導，再幫助其調整狀態，支持家長帶著孩子積極配合醫院治療。對于緩解期和康復期的在校學生，學校則要根據學生的認知、情緒和行為的協調一致性程度，在動態評估中給予定期、穩定的心理輔導支持。這對班主任的日常觀察能力和心理健康教師的輔導能力有一定的要求。因此，學校教師，特別是心理健康教師需要增加相關培訓，以保障此項工作的順利開展。

（三）與家庭共同工作是核心環節

針對心理異常學生的“醫教協同”診治和輔導是一個長期的過程。其中，家庭是核心紐帶。學校在與家長合作時需要注意以下幾點。

1.深度共情

絕大多數心理異常學生及其家長對心理疾病的癥狀、治療和護理等缺少常識，普遍未做好需要1～2 年甚至更長期的應對準備，從而導致在治療過程中缺乏耐心、隨意停藥、不能做到足量足療程治療，常常提出“怎么還沒好”“是不是好不了”等疑慮。這些不僅會加劇家長的無助、焦慮和恐懼等情緒，也不利于學生康復。雖然很多國家和地區致力于精神疾病的“去污名化”并已經取得成效，但是，不可否認現今社會的部分人群對患有心理疾病仍然存在羞恥感，出現諱疾忌醫、回避等情況。這類家長對孩子心理疾病的暴露格外敏感，這也是學校需要予以理解、保護和引導的部分。

2.給予支持

對于絕大多數的心理異常問題，正確的早期干預都能夠換來較好的愈后效果。家長是孩子心理異常問題的重要發現者，因此在協同工作中，支持、尊重、呵護家長群體比直接指導他們更重要。學校與家長合作時，要特別注意工作方式，尤其是轉介時，心理健康教師要耐心地向家長介紹就醫流程等常識信息，讓家長感受到被支持，而不是被指責和孤軍奮戰。

3.將支持落到實處

心理異常學生的家長有著一些共性的需求，如了解心理異常問題的識別及癥狀表現、就診途徑、就診表述、家庭護理注意事項、能否不吃藥僅做心理輔導、何時能夠復學等。只有幫助家長尋求解決問題的途徑，才能把對家長的支持落到實處。學校在協同工作中可以開展有關心理異常的常識宣講，還需要告知家長，一些心理異常問題可能導致自殺風險。對休學中的學生及其家庭要建立“離校不離支持”的機制，指導家庭做好復學前的身心準備等。

二、學校心育工作中“醫教協同”的注意事項

（一）樹立界限清晰的協同工作意識

“老師，孩子鬧著要出院，我想請您給他做咨詢可以嗎？”“老師，孩子現在情緒狀態改善了很多，能不能停藥？”這是家長在向心理健康教師詢問醫學范疇的問題，也體現了“醫教協同”工作中厘清界限的重要性與迫切性。以家庭為核心紐帶的“醫教協同”工作需要明確：協同不是融合，更不是替代，即需要各方厘清各自的工作界限。家長不能完全將教育的責任推給學校，學校也不能代替家長監護人的角色。教育評估不能代替醫學診斷，學校不能跨越專業性和國家法律的要求，僅憑心理測量的結果就隨意進行學生心理異常的診斷，也無法單方面評估休學在家的學生是否達到復學的康復標準。

（二）堅守心理輔導的專業倫理

心理輔導專業倫理既是對心理輔導人員的規范標準，也是對心理輔導人員和來訪者的保護。在針對心理異常學生的學校輔導工作中，保密原則非常重要。除了保密原則外，也有保密例外，我們稱之為“解密”。校園解密范圍的考量是教育者最常見的倫理困擾。主要在于能否將心理異常學生的情況告知班主任、學科教師、同學、家長等。在實踐中我們發現，需要告知的對象最好是協同工作中的人員，同時也要培訓這些人員自覺遵守保密原則，以保障相關人群的利益。在轉介過程中也會涉及解密的問題，學生是未成年人，因此學校需要告知其監護人轉介的原因，這既是遵守教育工作的職責，也是對學生負責的行為。學校教育者面臨的另一倫理困擾是學校心理測量結果的保密性，如篩查出異常的數據是否錄入學生心理檔案、查詢的權限等，這部分工作還需要進一步規范。建立以家庭為核心紐帶的“醫教協同”模式，需要全程遵守心理輔導專業倫理，這樣才能最大限度地調動全部力量，造福學生、家庭和社會。