手術治療慢性嚴重痛風性關節(jié)炎的臨床療效研究

林小豐 梁磊

痛風(gout)是一種與嘌呤代謝紊亂及(或)尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關,由單鈉尿酸鹽(monosodium urate,MSU)晶體沉積所致的,以痛風性關節(jié)炎(gouty arthritis,GA)為突出臨床特點的晶體相關性關節(jié)病。MSU 晶體沉積于關節(jié)及其周圍,可觸發(fā)強烈的炎癥反應引起痛風性關節(jié)炎發(fā)作［1］。近些年痛風性關節(jié)炎的發(fā)病率明顯上升,其患病率和經濟發(fā)展程度、飲食結構以及醫(yī)療水平等因素相關。痛風石及痛風性腎病標志痛風性關節(jié)炎進入慢性期,痛風性關節(jié)炎一旦進入慢性期后,其治療的依從性直接影響其治療的效果及預后,有國外研究在比較多種慢性疾病患者的用藥依從性后發(fā)現(xiàn),痛風患者依從性僅為36%［2］,而痛風石在痛風患者中的發(fā)病率約為12%～35%,痛風石累及關節(jié)后可造成關節(jié)面穿鑿樣改變,嚴重可出現(xiàn)病理性骨折,單純藥物治療無法逆轉或糾正其病理進程,外科手術的適時介入對于阻斷或逆轉關節(jié)局部病理進程有不可替代的作用［3］。本研究就本院18 例慢性嚴重痛風性關節(jié)炎治療及隨訪,進一步分析討論手術治療在痛風性關節(jié)炎治療中作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析大連市第五人民醫(yī)院自2018 年1 月～2019 年12 月收治的18 例慢性嚴重痛風性關節(jié)炎患者,均符合2016 年關于痛風性關節(jié)炎急性發(fā)作分類診斷標準［4］。其中男16 例,女2 例；年齡35～72 歲,平均年齡(52.5±6.80)歲；病程8～20 年,平均病程(14±3)年；2 例為單發(fā)部位病變,16 例為多關節(jié)受累；受累部位包括雙足第一跖趾關節(jié)、趾間、肘、踝、膝、腕、掌指關節(jié)和指間關節(jié)；入院時尿酸增高16 例,尿酸410～620 μmol/L,平均尿酸(598.36±97.80)μmol/L,尿酸正常2 例；關節(jié)癥狀包括受累部位周圍局部皮溫增高,皮色發(fā)紅,關節(jié)明顯腫脹,壓痛明顯,疼痛在夜間相對較重,拒按,有病灶破潰者可無疼痛癥狀,以及不同程度的關節(jié)功能障礙；關節(jié)X 線可見軟組織腫脹影,穿鑿溶骨性改變,其中2 例發(fā)生病理性骨折,10 例伴有不同程度的痛風性腎病。

1.2 治療方法

1.2.1 手術治療 手術時機選擇在關節(jié)炎控制后,麻醉方式選擇同其他外科手術。根據病變嚴重程度、部位以及周圍皮膚情況選擇手術治療方式,主要為以下幾種方式。

1.2.1.1 關節(jié)腔穿刺、引流 有3 例患者急性關節(jié)炎癥狀控制欠佳,因無法耐受非甾體抗炎藥消化道副作用及秋水仙堿的毒性作用,采用關節(jié)腔穿刺抽吸、沖洗引流并注入糖皮質激素(長效復方倍他米松)后疼痛緩解。

1.2.1.2 關節(jié)鏡下切除病變組織 病變未突破關節(jié)囊的單純關節(jié)受累者選擇關節(jié)鏡下手術,包括膝關節(jié)、踝關節(jié)、肘關節(jié)等大關節(jié),術中見混濁粘稠黃色關節(jié)液,內有白色絮狀沉淀；滑膜絨毛增生明顯,局部隆起突出關節(jié)面；軟骨面不同程度破壞、缺損及毛糙。治療上予以鏡下切除病變組織,包括退變的軟骨及增生滑膜。術后持續(xù)沖洗引流,治療過程同化膿性關節(jié)炎。

1.2.1.3 切開手術 有痛風石,痛風石較大或有破潰者,以及存在關節(jié)破壞,有壓迫癥狀、病變范圍較廣、骨質破壞嚴重等行切開手術,病變組織>5 處者予以分次手術。本組治療方式類似手術切除良性骨腫瘤原則,評估創(chuàng)面情況,范圍較大者,切除痛風石結晶及壞死組織,大量生理鹽水徹底沖洗創(chuàng)腔；骨缺損患者予以干骺端骨同種異體骨粒混合充填。痛風石為白堊樣顆粒,液化者呈石灰水樣或牙膏樣,見圖1。

圖1 術中痛風石

1.2.1.4 其他 對第一跖趾關節(jié)骨質破壞嚴重患者行Keller 's 手術,其他關節(jié)無法重建者行關節(jié)融合術。

1.2.2 圍術期藥物治療 維持尿量>2000 ml/d,給予飲食及運動指導,早期進行功能鍛煉,以最大限度恢復患肢功能為目標。除上述飲食、運動以及手術治療外,術前2 周以上進行規(guī)律抗痛風藥物治療,包括非甾體抗炎藥和(或)秋水仙堿抗炎控制癥狀；同時專科對癥治療伴發(fā)疾病,包括腎臟病、糖尿病、高血壓、高脂血癥。術后及出院后仍堅持規(guī)律應用控制痛風藥物治療。

1.3 觀察指標 術后隨訪≥2 年,分析患者隨訪結果。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數±標準差()表示,采用t 檢驗。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

術后切口一期愈合16 例,2 例延遲愈合,拆除縫線局部沖洗后二期愈合。術后隨訪2.0～3.6 年,平均隨訪(2.8±0.5)個月；術后3 個月隨訪時血清尿酸水平較術前下降38%,3 例植骨術后12 個月愈合。手術部位痛風石無復發(fā)。術后3 個月,規(guī)律降尿酸患者血尿酸及血肌酐水平均較術前下降,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；不規(guī)律降尿酸患者血尿酸水平均較術前下降,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。術后1 年,規(guī)律降尿酸患者、不規(guī)律降尿酸血尿酸及血肌酐水平均低于術前及未降尿酸患者,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。術后2 年,規(guī)律降尿酸患者血尿酸及血肌酐水平均低于術前及未降尿酸患者,不規(guī)律降尿酸患者的血尿酸水平低于術前,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。規(guī)律降尿酸患者術后3 個月、1 年、2 年的痛風發(fā)作頻率及復發(fā)、再發(fā)情況明顯優(yōu)于未降尿酸患者。

表1 18 例患者術前及術后3 個月隨訪資料比較()

表1 18 例患者術前及術后3 個月隨訪資料比較()

注：與術前比較,aP<0.05

表2 18 例患者術前及術后1 年隨訪資料比較()

表2 18 例患者術前及術后1 年隨訪資料比較()

注：與術前比較,aP<0.05；與未降尿酸患者比較,bP<0.05

表3 18 例患者術前及術后2 年隨訪資料比較()

表3 18 例患者術前及術后2 年隨訪資料比較()

注：與術前比較,aP<0.05；與未降尿酸患者比較,bP<0.05

3 討論

痛風是嘌呤代謝障礙所致的一組異質性代謝性疾病,其臨床特征是高尿酸血癥及由此引起的反復發(fā)作的急性關節(jié)炎、慢性關節(jié)炎、關節(jié)畸形、痛風石、尿酸性尿路結石和間質性腎炎,嚴重可引起急性腎功能衰竭。慢性痛風性關節(jié)炎主要為痛風石形成、痛風性腎病等,痛風石常見于血液供應相對較少、溫度較低的組織(如關節(jié)軟骨、肌腱、韌帶、滑膜、腱鞘、關節(jié)周圍組織、皮下組織、骨骺等),也有報道見于特殊關節(jié)(如頸椎)［5］。慢性痛風性關節(jié)炎有關節(jié)組織被破壞,骨質侵蝕缺損,呈穿鑿樣或蟲噬樣改變,大約在初次發(fā)作后10 年左右［6,7］,有的甚至可出現(xiàn)大面積溶解性骨損害和病理性骨折,需要術中行病理檢查,進一步明確病情［8-10］。有研究表明最常見痛風石切除部位依次為肘、手、足、膝、踝關節(jié)處［11-13］,痛風性滑膜炎是關節(jié)疼痛的主要原因,長期慢性反復發(fā)作的關節(jié)炎癥可減輕局部神經末梢變性壞死以及病灶破潰病變組織溢出,進而減輕關節(jié)疼痛癥狀,但并不是病理進程的緩解［14-16］,疼痛減輕后延長患者就診時間,進入慢性難治性階段。臨床上發(fā)現(xiàn)用非手術治療控制急性發(fā)作的痛風患者再次發(fā)作幾率很高。因此長期有效的控制血尿酸水平才能預防痛風急性發(fā)作,故有研究表明痛風石應在發(fā)現(xiàn)時即降尿酸治療,包括全身用藥降低使血尿酸平穩(wěn)下降,但痛風石一旦形成,即使規(guī)范降尿酸治療,痛風石的減小速度也極其緩慢,此時外科痛風石處理可減少體內尿酸蓄積,同時對避免進一步關節(jié)結構破壞有積極作用［17-19］。本組病例的適應證：①痛風石病灶處滑膜形成或引發(fā)嚴重關節(jié)畸形,嚴重影響肢體功能及生活質量；②痛風石破潰或即將破潰者；③經過系統(tǒng)治療難治性確診患者,內科保守治療效果欠佳,病情未控制,仍存在臨床癥狀及影像學下痛風石及逐漸進展的組織破壞；④神經、血管、肌腱受壓；⑤嚴重的全身多處痛風石沉積患者的減負治療；手術主要目的為保留肢體活動,維持正常生活負重、行走等功能。與國外研究結果相同,手術治療慢性痛風性關節(jié)炎雖然不能根治疾病,同時病程時間長手術也不能將晶體完全去除,但是外科手段可以恢復關節(jié)功能及外觀,患者生活質量明顯改善,減輕關節(jié)疼痛,緩解急性炎癥,同時手術治療對于減少機體的尿酸負荷、控制病情有積極作用［20-22］。手術治療是局部的干預措施,全身藥物應用在整個治療過程中應堅持進行。本研究發(fā)現(xiàn),術后經規(guī)律降尿酸治療后患者痛風石再發(fā)及復發(fā)幾率明顯減低,同時腎功能及血尿酸平穩(wěn)恢復,故術后及圍術期即應開始規(guī)律降尿酸治療及功能鍛煉,并定期監(jiān)測體內尿酸波動水平。此次通過隨訪發(fā)現(xiàn),術后3 個月,也就是圍術期患者血尿酸較術前有所下降,考慮手術治療后可短期內減少體內尿酸值,故合適的手術時機是治療嚴重慢性痛風性關節(jié)炎的必要手段,綜合治療共同達到全身緩解、維持關節(jié)正常功能具有積極作用。

綜上所述,適時手術治療可及時阻斷局部痛風的病理進程,減輕機體總尿酸負荷,結合規(guī)律降尿酸等治療,有利于提高患者的生活質量和改善其功能。