血液凈化治療流行性出血熱合并急性腎衰竭15 例臨床分析

黃建溶 彭武建 陳燁

流行性出血熱又稱腎綜合征出血熱(hemorrhagic fever with renal syndrome,HFRS),是以鼠類為主要傳染源的漢坦病毒引起的一種自然疫源性急性傳染病［1］。有研究總結發現2002～2011 年期間我國流行性出血熱的發病率為0.83/10 萬,死亡率為1.13%［2］。該疾病會造成全身毛細血管和小血管壁完整性被破壞,血管通透性明顯增加,導致全身廣泛的出血［3］。本病以發熱、出血、急性腎損傷為最主要的臨床表現,當出現急性腎衰竭時,大多病情危重,是導致患者死亡的主要原因［4,5］。而血液凈化治療是治療急性腎衰竭的最重要手段,可明顯降低患者死亡率。為探討血液凈化治療流行性出血熱合并急性腎衰竭的療效,本研究對本院15 例該疾病患者進行了治療前后的對照研究,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院感染科2012 年2 月～2020 年12 月期間收治的15 例流行性出血熱合并急性腎衰竭患者為研究對象。所有患者均符合我國衛健委(原衛生部)2008 年頒布的《流行性出血熱診斷標準》(WS 278-2008),流行性出血熱患者的免疫球蛋白M(IgM)抗體均呈陽性。15 例患者中,男11 例,女4 例；年齡19～66 歲,平均年齡(37.40±14.21)歲。根據《全國流行性出血熱防治方案》進行臨床分型,中型1 例,重型9 例,危重型5 例。透析時處于少尿期10 例,多尿期1 例,移行期4 例。其中出現休克5 例次,肝損害12 例次,心肌損害4 例次,肺部感染8 例次,全身浮腫4 例次,彌散性血管內凝血(DIC)2 例次。

1.2 方法 所有患者均接受一般治療方法及血液凈化治療。

1.2.1 一般治療方法 依據患者的病情予以擴容、利尿、抗病毒、抗感染、糾正電解質紊亂、維持酸堿平衡等對癥支持治療；酌情予以補充白蛋白糾正低蛋白血癥；予以護胃、護肝、營養心肌等。

1.2.2 血液凈化治療 所有患者均行股靜脈雙腔導管只管建立透析通路。行單純的血液透析治療29 例次,行連續性腎臟替代治療(continuous renal replace treatment,CRRT)48 例次。根據患者全身出凝血情況,酌情使用低分子肝素抗凝或者無肝素策略,血流量150～250 ml/min。

1.3 觀察指標 分析治療結果。觀察比較患者治療前及治療后第3、10 天的血常規指標、肝功能指標、腎功能指標。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0 統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差()表示,采用t 檢驗；三組間比較采用單因素方差分析。P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療結果 15 例患者中,14 例治愈出院,1 例因多器官功能衰竭死亡。住院時間(17.50±8.11)d。

2.2 血液凈化治療前及治療后第3、10 天的血常規指標比較 患者治療前、治療后第3 天、治療后第10 天的WBC、NEUT%、PLT、CRP 比較,差異具有統計學意義(P<0.05)。治療后第3、10 天,患者的WBC、CRP均低于治療前,PLT 均高于治療前,差異具有統計學意義(P<0.05)；治療后第10 天,患者的WBC、CRP 低于治療后第3 天,PLT 高于治療后第3 天,NEUT%低于治療前,差異有統計學意義(P<0.05)。患者治療后第3 天與治療后10 天的NEUT%比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 15 例患者血液凈化治療前及治療后第3、10 天的血常規指標比較()

表1 15 例患者血液凈化治療前及治療后第3、10 天的血常規指標比較()

注：不同時間段比較,P<0.05；與治療前比較,aP<0.05；與治療后第3 天比較,bP<0.05

2.3 血液凈化治療前及治療后第3、10 天的腎功能指標比較 患者治療前、治療后第3 天、治療后第10 天的BUN、Cr、Cys-C、β2-M 比較,差異具有統計學意義(P<0.05)。治療后第3、10 天,患者的BUN、Cr、Cys-C、β2-M 均較治療前降低,且治療后第10 天低于治療后第3 天,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 15 例患者血液凈化治療前及治療后第3、10 天的腎功能指標比較()

表2 15 例患者血液凈化治療前及治療后第3、10 天的腎功能指標比較()

注：不同時間段比較,P<0.05；與治療前比較,aP<0.05；與治療后第3 天比較,bP<0.05

2.4 血液凈化治療前及治后第3、10 天的肝功能指標比較 患者治療前、治療后第3 天、治療后第10 天的ALB、AST 比較,差異具有統計學意義(P<0.05)。治療后第3、10 天,患者ALB 均較治療前升高,AST 均較治療前降低,差異有統計學意義(P<0.05)。治療后第10 天,患者ALB 高于治療后第3 天,AST 低于治療后第3 天,ALT 低于治療前,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 15 例患者血液凈化治療前及治后第3、10 天的肝功能指標比較()

表3 15 例患者血液凈化治療前及治后第3、10 天的肝功能指標比較()

注：不同時間段ALB、AST 比較,P<0.05；與治療前比較,aP<0.05；與治療后第3 天比較,bP<0.05

3 討論

流行性出血熱主要病理改變為全身毛細血管和小血管壁完整性被破壞,血管通透性明顯增加,導致全身廣泛的出血,臨床上主要表現為發熱、低血壓、出血、腎功能損害。合并急性腎衰竭時,病情較重,患者死亡率高。傳統保守治療合并腎衰竭效果不佳,死亡率高達47.8%,行血液透析治療可使死亡率降至16.3%［6-9］。因此流行性出血熱合并急性腎衰竭早期積極采用血液凈化治療是提高患者生存率的關鍵［10-12］。早期腎臟損害主要是因為腎的血流量減少,腎臟灌注不足,之后發展為炎癥因子使腎臟血管痙攣,毒素對腎臟造成直接損害等。因此早期的血液凈化治療,可以及時的清除體內過多的水分,防止肺水腫、心力衰竭等并發癥的出現,同時血液凈化治療可及時的清除炎癥因子及毒素,減輕全身的炎癥反應,還可以糾正電解質紊亂、糾正酸中毒、維持機體的內環境穩態。有研究發現,血液凈化治療可使腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)、白細胞介素-10(IL-10)明顯降低［13,14］。早期行血液凈化治療可阻斷患者病情的進展變化,減少并發癥的發生,明顯的降低死亡率。

關于血液凈化治療的模式選擇問題,有很多研究表明連續性血液凈化治療效果要優于單純的血液透析治療［15,16］,連續性血液凈化治療可更加有效的清除大、中分子及炎癥毒素,模擬正常的腎小球工作,對患者的血流動力學影響較血液透析小,更好的維持機體的內環境穩態,尤其適合于有高分解代謝、超容量負荷多種并發癥、病情較重、血流動力學不穩定的老年患者。因此連續性血液凈化治療可以使急性腎衰竭患者腎功能更快恢復,減少并發癥,進一步的降低病死率。

流行性出血熱患者發生毛細血液通透性增強及PLT 下降,所以血液凈化治療的肝素選擇應該依據患者實際情況決定。優先選擇低分子肝素作為抗凝劑,不僅不會加重血小板的減少,還可以預防DIC 的發生［11］。對于明確有出血的患者,可以采用無肝素策略或者血液凈化結束后使用魚精蛋白中和肝素。

終止透析的時機不能將尿量增多作為唯一的指標［7］,應該結合患者的全身狀況和腎功能情況決定終止透析的時間,過早的終止透析可能會使病情反復,延緩腎功能的恢復。

綜上所述,血液凈化治療可明顯改善流行性出血熱合并急性腎衰竭患者的炎癥反應,改善機體內環境、減輕臟器負擔,加快腎功能的恢復,降低患者死亡率,是治療流行性出血熱合并急性腎衰竭最重要的治療手段。