右發(fā)自動(dòng)油門故障引空難 致141人亡

文/中國(guó)民用航空局

編輯 趙苡萱

圖1 B737—300型B—2523號(hào)飛機(jī)示意圖

1992 年11 月24 日7 時(shí)52 分04 秒，中國(guó)南方航空公司B737—300 型B—2523 號(hào)飛機(jī)執(zhí)行廣州至桂林航班任務(wù)時(shí)，在桂林地區(qū)陽朔縣土嶺鎮(zhèn)白屯橋村撞山失事。機(jī)上旅客133 人、機(jī)組8 人全部遇難。

事故經(jīng)過

11 月24 日7 時(shí)17 分，中國(guó)南方航空公司B737—300 型B—2523 號(hào)飛機(jī)從廣州起飛，航線飛行高度7 000 m。7 時(shí)41 分進(jìn)入桂林指揮區(qū)，7 時(shí)42 分飛機(jī)報(bào)告預(yù)達(dá)桂林時(shí)間為7 時(shí)55 分。7 時(shí)46 分，飛機(jī)報(bào)告高度4 500 m；7 時(shí)49 分，飛機(jī)報(bào)告高度3 000 m；7 時(shí)50 分，飛機(jī)報(bào)告高度2 400 m，距桂林機(jī)場(chǎng)46.3 km；7 時(shí)50分45 秒，飛機(jī)請(qǐng)求高度2 100 m 通場(chǎng)加入三邊，塔臺(tái)回答“可以”；7 時(shí)50 分49 秒飛機(jī)回答“明白”，此后失去聯(lián)系。

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查，發(fā)現(xiàn)飛機(jī)撞擊點(diǎn)海拔520 m，從撞擊痕跡判斷，飛機(jī)是呈接近90°的右坡度側(cè)著撞山的，機(jī)頭朝向230°～250°，飛機(jī)粉碎，殘骸分散在撞擊方向的前面和右側(cè)。當(dāng)時(shí)現(xiàn)場(chǎng)起火，地面雜草被燒，但一些樹木燒得不嚴(yán)重。根據(jù)飛行數(shù)據(jù)記錄器記錄的數(shù)據(jù)判斷，飛機(jī)失事時(shí)間大約在7 時(shí)52 分04 秒。

圖2 中國(guó)南方航空公司B737—300型B—2523號(hào)飛機(jī)殘骸

由于是粉碎性撞擊，殘骸收集工作比較困難，大部分殘骸被埋入塌陷的山石中或流失，只找回一小部分，其中有駕駛艙風(fēng)擋玻璃和機(jī)身結(jié)構(gòu)小碎片，以及一些發(fā)動(dòng)機(jī)零件。數(shù)據(jù)記錄器找到，但保護(hù)殼體損壞，記錄磁帶斷開，斷口處有被燒焦痕跡；話音記錄器沒有找到。

調(diào)查情況

據(jù)了解，失事飛機(jī)出廠日期為1991 年5 月15 日，飛行時(shí)間為4 164 小時(shí)45 分，總起落次數(shù)為2 700 次，連續(xù)起落次數(shù)為453 次。失事飛機(jī)機(jī)組4 人，包括兩名機(jī)長(zhǎng)，一名副駕駛，一名機(jī)械員，均有有效的飛機(jī)駕駛員執(zhí)照和健康合格證。技術(shù)狀況勝任該次飛行任務(wù)，身體也處于良好狀態(tài)，72 小時(shí)內(nèi)沒有生病、服藥、飲酒，也沒有其他問題。

11 月24 日，廣州至桂林航路為層積云和高積云，云底高1 500 m，沒有危險(xiǎn)天氣現(xiàn)象；桂林本場(chǎng)8 點(diǎn)鐘的天氣實(shí)況為：8/8 層積云，云底高1 900 m，能見度大于10 km，無降雨或其他危險(xiǎn)天氣現(xiàn)象。

經(jīng)調(diào)查，失事前空中交通管制和通信導(dǎo)航設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常。并且經(jīng)公安部門調(diào)查，排除暴力劫持、人為破壞以及外來物干擾等因素。

查閱該失事飛機(jī)記錄本，發(fā)現(xiàn)從11 月20 日起，該機(jī)右發(fā)自動(dòng)油門反應(yīng)遲緩，雖經(jīng)檢修，但未能徹底排除。

飛行數(shù)據(jù)記錄器譯碼情況

調(diào)查組先后在中國(guó)和美國(guó)幾個(gè)地方對(duì)數(shù)據(jù)記錄器進(jìn)行了譯碼分析，其結(jié)果基本一致，從譯碼數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)：右發(fā)自動(dòng)油門的隨動(dòng)性不好，在自動(dòng)油門接通的情況下不能隨飛機(jī)姿態(tài)的改變而自動(dòng)調(diào)節(jié)。其中有兩次比較明顯，第一次是飛機(jī)從廣州起飛后爬升到預(yù)定高度7 000 m 改為平飛后，右發(fā)油門仍停留在爬升推力狀態(tài)的41°，右發(fā)N1(低壓壓氣機(jī)轉(zhuǎn)速)保持92%不變，為保持平飛，左發(fā)油門自動(dòng)調(diào)節(jié)到慢車位，左發(fā)N1 也跟著下降到40%。第二次是當(dāng)飛機(jī)已臨近桂林機(jī)場(chǎng)下降高度到2 200 m 改為平飛后，這時(shí)發(fā)動(dòng)機(jī)推力應(yīng)由慢車狀態(tài)加上去，但右發(fā)油門沒有動(dòng)，仍在慢車8°位，N1 為35%，為保持平飛，左發(fā)油門自動(dòng)增大，由8°增加到41°，N1 增加到88%以上。兩次自動(dòng)油門故障過程中，發(fā)動(dòng)機(jī)燃油流量、排氣溫度、振動(dòng)值以及N1、N2 轉(zhuǎn)速的變化都是正常的，因此可以排除發(fā)動(dòng)機(jī)本體的機(jī)械故障。

原因分析

經(jīng)過調(diào)查，認(rèn)定造成事故的原因，是飛機(jī)在下降過程中，出現(xiàn)右發(fā)油門不能隨動(dòng)，導(dǎo)致左、右發(fā)動(dòng)機(jī)推力不平衡，飛機(jī)向右滾轉(zhuǎn)時(shí)，機(jī)組沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和采取措施，后又處置錯(cuò)誤，以致撞山失事。

(1)飛機(jī)從下降改為平飛之后，右發(fā)自動(dòng)油門因故障不能隨動(dòng)，仍保持在下降的8°慢車位。為獲得平飛推力，左發(fā)自動(dòng)油門由8°增加到41°。由于左、右發(fā)油門不一致，推力相差很多，因此飛機(jī)緩慢向右滾轉(zhuǎn)。

(2)在此情況下自動(dòng)駕駛系統(tǒng)控制副翼進(jìn)行修正。左副翼逐漸上偏至5°，右副翼逐漸下偏至3.5°。按照該機(jī)型的設(shè)計(jì)特性，副翼角度只能自動(dòng)調(diào)到這一位置，但是，這不足以克服由于兩臺(tái)發(fā)動(dòng)機(jī)推力不平衡所造成的向右偏轉(zhuǎn)力矩，因此飛機(jī)繼續(xù)以1 /s ～2 /s 的滾轉(zhuǎn)率向右增大坡度，并向右偏航。

(3)當(dāng)飛機(jī)繼續(xù)向右滾轉(zhuǎn)，坡度達(dá)到46°時(shí)，機(jī)組突然錯(cuò)誤地向右壓坡度。左副翼由上偏5°突然變?yōu)橄缕?1°，右副翼由下偏3.5°突然變?yōu)樯掀?3°，從而加速了飛機(jī)向右滾轉(zhuǎn)，滾轉(zhuǎn)率由1 /s ～2 /s 變?yōu)?2 /s。到撞山前3 s 時(shí)、飛機(jī)向右滾轉(zhuǎn)168°，在幾乎倒扣的姿態(tài)下，又有一猛烈的拉桿動(dòng)作，加速了飛機(jī)的俯沖。

事故教訓(xùn)和安全措施

一是從1992 年11 月20 日起，該飛機(jī)右發(fā)自動(dòng)油門反應(yīng)遲緩，雖經(jīng)檢修，但未能徹底排除，飛行中又重復(fù)出現(xiàn)。為認(rèn)真吸取教訓(xùn)，防止同類事故再次發(fā)生，除加強(qiáng)飛機(jī)檢修，徹底排除故障外，一旦遇到這種故障，機(jī)務(wù)人員應(yīng)通知機(jī)組不要使用自動(dòng)油門；飛行中一旦遇到自動(dòng)油門故障，駕駛員應(yīng)關(guān)閉自動(dòng)油門，而改用人工操縱。

二是在右發(fā)自動(dòng)油門故障后的一分多鐘，發(fā)動(dòng)機(jī)推力、飛機(jī)姿態(tài)變化都比較大，而機(jī)組沒有及時(shí)采取措施，貽誤了時(shí)機(jī)。廣大飛行員要牢記這次血的教訓(xùn)，自覺養(yǎng)成嚴(yán)格的飛行作風(fēng)。每次飛行，精力要十分集中，不能做與飛行無關(guān)的事情，要隨時(shí)注意儀表和飛機(jī)姿態(tài)的變化。不可過分依賴自動(dòng)駕駛；一旦發(fā)生特殊情況，要沉著、冷靜、準(zhǔn)確地進(jìn)行處理。搞好機(jī)組內(nèi)部的合理分工，加強(qiáng)協(xié)作配合，防止顧此失彼，精力分散。

三是在飛機(jī)右坡度已經(jīng)46°時(shí)，本應(yīng)向左修正，而機(jī)組卻突然向右操縱駕駛盤。因此，加速了飛機(jī)向右滾轉(zhuǎn)。當(dāng)飛機(jī)已呈倒飛狀態(tài)時(shí)，又拉桿，致使飛機(jī)加速下沖。每個(gè)飛行人員對(duì)現(xiàn)代化的新機(jī)型，現(xiàn)代化的電子設(shè)備，不僅要做到會(huì)操縱、會(huì)使用，還要弄懂弄通其工作原理及特性，技術(shù)上要做到精益求精，不斷提高特殊情況處置能力。