經尿道膀胱腫瘤電切術在早期非肌層浸潤性膀胱癌中的應用效果及對患者預后的影響

劉華，李松鴿，張劉彥

鄭州煤炭工業（集團）有限責任公司總醫院1泌尿外科，2普外科，鄭州 452370

膀胱癌是一種好發于男性的泌尿生殖系統惡性腫瘤，根據其是否浸潤分為肌層浸潤性膀胱癌及非肌層浸潤性膀胱癌，其中非肌層浸潤性膀胱癌占全部膀胱癌的70%～80%，可嚴重威脅患者的生命健康[1-2]。目前，臨床中主要通過手術治療非肌層浸潤性膀胱癌，部分患者輔以灌注化療以降低復發率[3]。開腹手術及經尿道膀胱腫瘤電切術是治療非肌層浸潤性膀胱癌的主要術式，且經尿道膀胱腫瘤電切術被認為是治療非肌層浸潤性膀胱癌的金標準，但有研究表明，經尿道膀胱腫瘤電切術極易造成膀胱穿孔、閉孔神經反射，嚴重影響患者的預后，且復發率較高，多需進行二次手術，影響患者的預后[4-6]。因此，為進一步研究經尿道膀胱腫瘤電切術的應用價值，本研究探討經尿道膀胱腫瘤電切術在早期非肌層浸潤性膀胱癌中的應用效果及對患者預后的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月至2021年5月鄭州煤炭工業（集團）有限責任公司總醫院收治的早期非肌層浸潤性膀胱癌患者。納入標準：①經膀胱鏡檢、靜脈腎盂造影診斷為膀胱癌；②病理學檢查確診為早期非肌層浸潤性膀胱癌；③年齡≥18歲；④符合手術治療指征；⑤臨床分期為Ta～T1期。排除標準：①合并其他泌尿系統疾?。虎诎l生腫瘤細胞轉移；③合并心肝腎功能障礙；④合并凝血功能障礙；⑤存在尿道狹窄；⑥合并免疫功能障礙。依據納入和排除標準，本研究共納入98例早期非肌層浸潤性膀胱癌患者，依據治療方法的不同分為觀察組和對照組，每組49例，對照組患者給予開腹手術治療，觀察組患者給予經尿道膀胱腫瘤電切術治療。兩組患者性別、年齡和腫塊數目等臨床特征比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 治療方法

對照組患者給予開腹手術治療，患者全身麻醉后于下腹部做一手術切口，并對腫瘤部位及大小進行詳細檢查，明確具體情況后，切除瘤體周圍2 cm范圍內的平滑肌及黏膜，切除深度以觸及膀胱肌層為宜，術后止血并留置導尿管。術后7天內，給予40 mg絲裂霉素+40 ml生理鹽水灌注化療，每天1次，共化療7次，然后依據患者的恢復情況將化療頻率調整為每14天1次至每月1次，均治療8次。

觀察組患者給予經尿道膀胱腫瘤電切術治療，患者給予硬膜外麻醉，為確保膀胱適度充盈，需應用5%葡萄糖灌洗液（150 ml）進行膀胱灌注，在此基礎上經尿道置入膀胱鏡，檢查病灶大小、形態、位置，明確腫瘤生長情況后，采用電切鏡切除腫瘤周圍2 cm的平滑肌及黏膜，切除深度需觸及膀胱肌層。術后止血并留置導尿管。部分患者于術后4～6周行二次手術，主要針對首次手術切除范圍及邊緣1 cm的黏膜行切除處理，并進行組織病理活檢。術后膀胱灌注化療方法同對照組。

1.3 觀察指標和評價標準

①比較兩組患者的手術相關指標，包括尿管留置時間、手術時間、術中出血量及住院時間。②術前和術后7天，抽取兩組患者空腹肘靜脈血5 ml，3000 r/min離心15 min，采集上層血清，置于-80℃保存待檢，比較兩組患者的氧化應激因子水平，包括丙二醛（malondialdehyde，MDA）、超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）、谷胱甘肽過氧化物酶（glutathione peroxidase，GSH-Px），其中 MDA予以比色法檢測，SOD、GSH-Px予以酶聯免疫吸附試驗檢測。③術前和術后7天，比較兩組患者的血清腫瘤標志物水平，包括血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、胰島素樣生長因子 1（insulin-like growth factor 1，IGF1）、胰島素樣生長因子結合蛋白3（insulin-like growth factor binding protein 3，IGFBP3），其中VEGF予以酶聯免疫吸附試驗檢測，IGF1、IGFBP3予以化學發光法檢測。④比較兩組患者的并發癥發生情況，包括膀胱穿孔、閉孔神經反射、尿道狹窄。⑤術后通過電話及門診對兩組患者進行為期1年的隨訪，比較兩組患者的預后情況，包括1年復發率、1年生存率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件對所有數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標的比較

觀察組患者的術中出血量明顯少于對照組，尿管留置時間、手術時間和住院時間均明顯短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者手術相關指標的比較

2.2 氧化應激因子水平的比較

術前，兩組患者MDA、SOD、GSH-Px水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。術后7天，兩組患者SOD、GSH-Px水平均明顯低于本組術前，MDA水平均明顯高于本組術前，且觀察組患者SOD、GSH-Px水平均明顯高于對照組，MDA水平明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表3）

表3 手術前后兩組患者氧化應激因子水平的比較

2.3 腫瘤標志物水平的比較

術前，兩組患者VEGF、IGF1、IGFBP3水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。術后7天，兩組患者VEGF、IGF1水平均明顯低于本組術前，IGFBP3水平均明顯高于本組術前，且觀察組患者VEGF、IGF1水平均明顯低于對照組，IGFBP3水平明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表4）

表4 手術前后兩組患者血清腫瘤標志物水平的比較

2.4 并發癥發生情況的比較

觀察組患者尿道狹窄發生率低于對照組，膀胱穿孔、閉孔神經反射發生率均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表5）

表5 兩組患者并發癥發生情況的比較[ n（%）]

2.5 預后情況的比較

隨訪1年，觀察組患者的復發率為6.12%（3/49），與對照組患者的10.20%（5/49）比較，差異無統計學意義（χ2=0.136，P=0.712）；觀察組患者的總生存率為95.92%（47/49），與對照組患者的89.80%（44/49）比較，差異無統計學意義（χ2=0.615，P=0.433）。

3 討論

經尿道膀胱腫瘤電切術通過與機體產生的電流回路引起汽化效應，從而切除腫瘤，是目前臨床認定的非肌層浸潤性膀胱癌的治療金標準[7-8]。本研究探討經尿道膀胱腫瘤電切術在非肌層浸潤性膀胱癌治療過程中的應用價值，將其與開腹手術進行對比，以期為經尿道膀胱腫瘤電切術臨床應用提供可靠依據。

本研究結果顯示，觀察組患者的術中出血量明顯少于對照組，尿管留置時間、手術時間和住院時間均明顯短于對照組。提示與開腹手術相比，經尿道膀胱腫瘤電切術治療非肌層浸潤性膀胱癌的創傷小、操作簡便，有利于術后機體恢復。

SOD是一種可阻斷、抑制氧自由基對細胞損傷的抗氧化物酶；GSH-Px是一種可抑制自由基及有機氫過氧化物對細胞產生有機過氧化損傷的抗氧化物酶；MDA可損傷細胞質膜，是一種促進細胞凋亡的脂質過氧化產物[9-11]。本研究結果顯示，術后7天，兩組患者SOD、GSH-Px水平均明顯低于本組術前，MDA水平均明顯高于本組術前，且觀察組患者SOD、GSH-Px水平均明顯高于對照組，MDA水平明顯低于對照組。表明與開腹手術相比，經尿道膀胱腫瘤電切術治療早期非肌層浸潤性膀胱癌患者，對機體創傷更小。分析原因在于，手術的創傷刺激極易導致患者產生氧化應激反應，導致機體應激因子水平異常，進而影響機體的免疫功能，促進炎癥反應，而經尿道膀胱腫瘤電切術的創傷較小，可有效減輕機體應激反應，緩解機械性創傷對神經-內分泌系統及下丘腦-垂體-腎上腺通路的過度刺激，減輕氧化應激反應[12-13]。

本研究結果顯示，術后7天，兩組患者VEGF、IGF1水平均明顯低于本組術前，IGFBP3水平均明顯高于本組術前，且觀察組患者VEGF、IGF1水平均明顯低于對照組，IGFBP3水平明顯高于對照組。表明早期非肌層浸潤性膀胱癌予以經尿道膀胱腫瘤電切術治療，可避免術中大出血影響術野而導致病灶清除不徹底。VEGF、IGF1、IGFBP3是臨床常見的腫瘤標志物，在評估治療效果及疾病進展中有較高的應用價值[14-15]。經尿道膀胱腫瘤電切術的切口較小，術中出血量較少，可提高術野清晰度，提高腫瘤切除度，此外，還可確保病灶組織的精準切除，降低對周圍組織的影響，進而抑制VEGF、IGF1、IGFBP3的分泌[16-17]。

本研究結果顯示，觀察組尿道狹窄發生率低于對照組，膀胱穿孔、閉孔神經反射發生率均高于對照組，但術后1年復發率及生存率均無明顯差異。表明經尿道膀胱腫瘤電切術治療及開腹手術治療早期非肌層浸潤性膀胱癌，均存在各自優缺點，但二者的遠期預后無較大差異。分析原因在于，膀胱側壁外分布著閉孔神經，經尿道膀胱腫瘤電切術在電流刺激的作用下極易造成閉孔神經反射，同時由于膀胱后壁及頂部均分布著腹膜，因此嚴重者可導致膀胱穿孔，這也成為經尿道膀胱腫瘤電切術最常見且最嚴重的并發癥，鑒于此，在腫瘤探查過程中，若發現腫瘤生長于膀胱后壁或頂部，建議采用開腹手術治療[18-19]。針對術后可能造成的閉孔神經反射及可能誘發的膀胱穿孔，可通過降低膀胱充盈度、減輕膀胱內液體及氣體容量、改善麻醉方式等方法來降低閉孔神經反射發生風險。相關研究表明，膀胱癌術后患者的復發率及生存率與腫塊數目、腫瘤大小、組織學分級、臨床分期等因素密切相關[20-21]。研究顯示，早期非肌層浸潤性膀胱癌進行經尿道腫瘤電切術治療時，由于手術切除不徹底、肌層組織缺乏等因素，常易低估組織學分級，從而影響治療效果，因此部分患者需進行二次手術，但有數據表明，二次手術中仍有20%～78%的患者會發生術后病灶殘留，二次手術也不能降低復發率[22-23]。開腹手術及經尿道膀胱腫瘤電切術對早期非肌層浸潤性膀胱癌患者預后生存及復發的影響仍需進一步研究。

綜上所述，經尿道膀胱腫瘤電切術可明顯改善早期非肌層浸潤性膀胱癌患者的手術相關指標，穩定氧化應激指標，降低腫瘤標志物水平，降低并發癥發生風險，與開腹手術治療的預后無明顯差異。