納布啡復合羅哌卡因腰硬聯合麻醉對分娩鎮痛患者血漿促腎上腺皮質激素與皮質醇水平的影響

胡兢，曾敏，潘朝榮，張學康

1.新余市中醫院，江西 新余 338025；2.德安縣中醫院，江西 德安 330400；3.南昌大學第一附屬醫院，江西 南昌 330006

分娩是女性復雜的生理過程，而分娩產生的劇烈疼痛作為一種應激源，不僅給產婦精神帶來較大刺激，同時還給母嬰生理帶來不利影響。在既往調查研究中，剖宮產率不斷上升，最大因素為產婦對分娩疼痛越來越無法忍受［1］。伴隨舒適化醫療理念的普及，分娩鎮痛作為一種緩解產婦疼痛的輔助分娩手段，需求量逐漸增加。腰硬聯合阻滯是分娩鎮痛常用的方式，羅哌卡因復合舒芬太尼是常規用藥方案，但在近年隨著分娩鎮痛需求的增加，傳統用藥方案逐漸呈現出不良反應多、鎮痛效果有待提升等問題［2］。為此，有研究提出［3］，將納布啡用于分娩鎮痛中，能夠減少產婦不良反應，提高鎮痛效果。納布啡作為一種μ 受體部分拮抗劑和κ 受體激動劑，對內臟痛有良好的抑制作用。為進一步探討納布啡在腰硬聯合阻滯分娩鎮痛中的應用效果，研究選取符合納入條件的114 例產婦展開對比探究，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2021 年11 月新余市中醫院產科進行分娩并滿足納入條件的114 例產婦為對象，按照隨機分組原則將其分為對照組和研究組，每組57 例。兩組產婦一般資料分布情況，對照組：年齡（27.56±4.52）歲，年齡范圍20～38 歲；孕周（39.50±0.44）周，孕周范圍為38～41.5 周；體質量范圍為58.5～77.5 kg，體質量（68.54±5.12）kg；產婦類型分布為初產婦35 例，經產婦22 例；ASA Ⅰ級51 例，ASA Ⅱ級6 例。研究組：年齡（28.01±4.46）歲，年齡范圍為20～37 歲；孕周（39.65±0.47）周，孕周范圍為38.5～42 周；體質量（67.61±5.09）kg，體質量范圍為57～78 kg；產婦類型分布為初產婦37例，經產婦20 例；ASA Ⅰ級49 例，ASA Ⅱ級8 例。組間各項資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。本研究符合醫學倫理原則要求。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）滿足《分娩鎮痛專家共識（2016版）》［4］中的分娩鎮痛原則；（2）滿足美國麻醉醫師協會分級法（ASA）中Ⅰ、Ⅱ級；（3）單胎、足月分娩；（4）無椎管麻醉禁忌；（5）產婦資料完整，對研究知情并簽署知情同意書。排除標準：（1）合并凝血功能障礙者；（2）無法進行陰道分娩者；（3）合并顱內高壓、穿刺部位或全身感染、惡性腫瘤者；（4）病理性產科者；（5）對研究藥物過敏以及中途需轉剖宮產者。

1.3 研究方法

兩組產婦均采用腰硬聯合阻滯分娩鎮痛，于宮口開至2～3 cm 時，將產婦推入產房，進入產房后給予產婦靜脈輸液、吸氧以及血壓、心率、血氧飽和度等生命體征監測。在做各項分娩前準備后，指導產婦取左側臥位，于L3-4間隙進行硬膜外穿刺，穿刺成功后進行腰麻穿刺，將腰麻穿刺針斜口向上，回抽見腦脊液后，經腰穿針注入藥物，蛛網膜下腔藥物用腦脊液稀釋。對照組：根據產婦疼痛耐受情況，給予產婦0.1%羅哌卡因注射液（Aspen Pharmacare Australia Pty Ltd，注冊證號H20140763，規格：10 mL∶100 mg）3～4 mL+0.5 μg/mL 的舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054172，規格：50 μg/mL）注入蛛網膜下腔進行鎮痛。硬膜外導管接入電子鎮痛泵，鎮痛泵中鎮痛液配方為0.1%羅哌卡因+0.5 μg/mL 舒芬太尼+生理鹽水100 mL。鎮痛泵參數為：10 mL 首劑量，4～6 mL/h 持續背景劑量，7～8 mL/h 自控量，間隔時間設置為30 min。研究組：給予產婦0.1%羅哌卡因注射液3～4 mL+0.2 mg/mL 鹽酸納布啡注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20130127，規格：2 mL∶20 mg）混合液進行鎮痛；同時在硬膜外連接導管并接入電子鎮痛泵，泵中鎮痛液為0.1%羅哌卡因+0.2 mg/mL 納布啡+生理鹽水100 mL。鎮痛泵參數與對照組一致。

1.4 觀察指標

1.4.1觀察產婦不同時間段疼痛視覺模擬評分（VAS）于分娩鎮痛前（T0）、分娩鎮痛開始15 min（T1）、鎮痛開始30 min（T2）以及宮口全開時（T3）觀察并記錄產婦VAS 評分情況。VAS 評分按照0～10 分等級評分法，其中“0”表示無痛，“10”表示劇烈疼痛［5］。

1.4.2對比觀察產婦ACTH、Cor 水平變化情況于麻醉前、分娩后2 h取產婦靜脈血3 mL，經3 000 r/min離心分離后，采用酶聯免疫法檢測促腎上腺皮質激素（ACTH）、皮質醇（Cor）水平。

1.4.3觀察新生兒產后24 h 行為神經評分（NABA）在胎兒娩出后，采用NABA 評分表對產后24 h 新生兒行為神經進行評估，量表共包含20 個條目，總分>37 分為正常。

1.4.4對比觀察產婦不良反應發生情況記錄并觀察兩組產婦不良反應發生情況。

1.5 統計學方法

采用SPSS 20.0 工具對研究數據進行分析，VAS 評分、ACTH 水平等計量資料用表示，采用t檢驗；不良反應發生率等計數資料以例（%）表示、采用χ2檢驗，P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同時間段VAS 評分對比

兩組T0時VAS 評分對比，差異無統計學意義（P>0.05），研究組產婦T1、T2、T3各時間段的VAS評分均小于對照組（P<0.05）；與T0時間對比，兩組T1、T2、T3時間VAS 評分顯著下降，差異有統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組不同時間段VAS評分對比（，分）

表1 兩組不同時間段VAS評分對比（，分）

注：T0為分娩鎮痛前，T1為分娩鎮痛開始15 min，T2為鎮痛開始30 min，T3為宮口全開時。

2.2 兩組ACTH、Cor 水平對比

麻醉前，兩組ACTH、Cor 水平檢測結果對比差異無統計學意義（P>0.05），分娩后2 h，兩組ACTH、Cor 水平下降，且研究組產婦ACTH、Cor水平低于對照組（P<0.05）；與麻醉前對比，兩組產婦分娩后2 h 的ACTH、Cor 水平下降（P<0.05）。見表2。

表2 兩組ACTH、Cor水平對比（）

表2 兩組ACTH、Cor水平對比（）

2.3 兩組新生兒NABA 評分對比

研究組與對照組新生兒的NABA 評分分別為（40.08±0.45）分、（39.91±0.42）分，差異無統計學意義（t=1.38，P=0.101）。

2.4 兩組產婦不良反應發生率對比

研究組不良反應發生率為5.26%，其中尿潴留1 例、皮膚瘙癢1 例、惡心嘔吐1 例；對照組不良反應發生率為17.54%，其中尿潴留2 例、惡心嘔吐3 例、瘙癢5 例；組間不良反應發生率對比，研究組低于對照組（χ2=9.56，P=0.002）。

3 討論

據調查研究顯示［6］，在影響自然分娩的因素中，“對自然分娩疼痛的恐懼”為主導因素，也是造成人工分娩率上升的主要因素之一。分娩疼痛作為產婦不可避免的生理過程，長時間、劇烈的疼痛不僅會引起產婦激烈心理應激，同時還會帶來明顯的機體應激反應，主要包括內分泌、神經、代謝等功能變化。而過度的應激反應會對產婦生理儲備造成削弱作用，導致炎癥遞質、氧化應激被激活，既影響分娩進行，又對母嬰健康造成威脅［7］。在社會不斷發展下，分娩鎮痛成為減輕產婦分娩疼痛的有效手段，在一些發達國家，無痛分娩約占80%，近年來我國無痛分娩占比也逐漸升高［8］。

腰硬聯合阻滯是分娩鎮痛常用的方式，羅哌卡因復合舒芬太尼是《國內產科麻醉專家共識》［9］推薦使用的麻醉方案。其中羅哌卡因由于具有感覺運動分離、對心臟毒性較低的優勢，成為分娩鎮痛常用藥物，但因其單獨用藥需要較大的劑量或濃度才能取得理想效果，故而臨床通常將其與其他藥物配合使用；舒芬太尼屬于阿片類鎮痛藥，該藥物作為純μ 受體激動劑，能夠刺激μ1 受體，繼而對脊髓以上水平產生良好的鎮痛、鎮靜作用［10］。在本次研究中，研究組產婦T1、T2、T3各時間段的VAS評分均小于對照組（P<0.05）；上述研究結果提示，納布啡復合羅哌卡因相較于舒芬太尼復合羅哌卡因在產婦分娩鎮痛中，前者鎮痛效果稍好于后者，這與既往研究一致［11］。納布啡作為新型的麻醉性鎮痛藥物，同舒芬太尼一樣可用于蛛網膜下腔阻滯。納布啡作為局部麻醉劑的輔助劑的鎮痛功效在臨床上與強效阿片類藥物無差異，但低血壓、寒戰和瘙癢的發生率低于強效阿片類藥物［12］。納布啡是其他阿片類藥物的良好替代品，可作為鞘內注射的佐劑，以最小的副作用延長術后鎮痛［13］。納布啡能夠對κ 受體產生激動作用，繼而產生脊髓水平的鎮痛效果，有效抑制內臟痛［14］。分娩疼痛的性質實際上為典型的“內臟痛”。雖然μ 受體激動劑與κ受體激動劑均能夠對宮頸擴張造成的疼痛起到抑制作用，但臨產時產婦雌激素濃度在血清與羊水中升高，會對μ 受體激動劑產生的鎮痛效果造成削弱，κ 受體激動劑產生的鎮痛作用則不受影響，故而鎮痛效果更為明顯。

本次研究中，分娩后2 h，兩組ACTH、Cor 水平均整體出現下降趨勢，表明當疼痛得到有效控制時，母體的應激反應在一定程度上得到緩解。研究中也發現無論研究組還是對照組都出現了分娩后ACTH 下降而Cor 上升的現象，也出現分娩后ACTH 升高而Cor 下降的情況。另外研究中也發現分娩后兩組出現了ACTH 升高而Cor 也升高的現象，分析原因可能為鎮痛效果不全或使用了會陰側切輔助分娩而鎮痛平面不足導致。研究人員經常使用血漿皮質醇水平作為緩解分娩疼痛干預措施有效性的指標，包括靜脈麻醉劑、硬膜外鎮痛和水療［15］。由于使用血漿皮質醇作為分娩壓力生物標志物的方法學問題［16］，皮質醇作為分娩壓力指標似乎并不可靠。Neumark 等對18 名健康產婦接受硬膜外鎮痛時，干預后9 名個體血漿皮質醇水平下降，7 名保持不變，2 名增加，差異有統計學意義，表明在硬膜外鎮痛后，血漿皮質醇的減少比增加更有可能［17］，這與本研究有著較為相似的結論。但本研究尚未對血漿皮質醇水平測量的方法和其他生物標志物進行觀察，存在一定的局限性。

從整體來看，納布啡復合羅哌卡因在產婦分娩鎮痛中能夠更好地減輕產婦應激反應，該研究結果與既往研究相似［18］。分娩鎮痛時，鎮痛藥物的抑制作用是否會對新生兒產生影響是臨床研究的重點。在本次研究中，兩組新生兒NABA 評分對比，差異無統計學意義（P>0.05），表明納布啡復合羅哌卡因與羅哌卡因復合舒芬太尼在產婦分娩鎮痛中，對新生兒均無不良影響，該研究與吳慧紅等［19］研究一致。但在對產婦影響中，研究結果顯示，研究組不良反應發生率低于對照組（P<0.05），提示納布啡對產婦的安全性要優于舒芬太尼，該研究與既往研究一致［20］。舒芬太尼在激動μ1 受體的同時，其還能夠對μ2 產生激動作用，繼而產生惡心嘔吐、瘙癢等不良反應，納布啡雖然作用與嗎啡相似，但在應用中卻很少發生惡心嘔吐、瘙癢等情況，而在更早的研究中表明［21］，采用小劑量納布啡，還能夠對阿片類藥物導致的瘙癢起治療效果。

綜上所述，納布啡用于腰硬聯合阻滯分娩鎮痛中，對減輕產婦分娩疼痛和機體應激水平效果顯著，并且不會對新生兒產生不良影響，安全性高。