地塞米松聯合CTX治療中老年2型糖尿病合并IMN患者的效果

孫軍院 郭碧 孫西娟

(1.陜西航天醫院腎病內分泌科，陜西 西安 710000；2.寶雞市扶風縣新區扶風縣人民醫院，陜西 西安 722209)

近年來隨著IMN的發病率逐漸上升，在腎穿病理活檢中發現，糖尿病合并IMN的比例增加，約占非糖尿病腎病的34%～36%左右[1]。針對于IMN，目前臨床上主要采用糖皮質激素進行治療，但研究表明[2]，僅使用糖皮質激素患者蛋白尿與腎功能改善不明顯，不應單獨使用，常與免疫抑制劑聯合應用。臨床上對于糖皮質激素聯合免疫抑制劑治療中老年2型糖尿病合并IMN報道鮮少。因此，本研究分析地塞米松聯合CTX治療中老年2型糖尿病合并IMN患者的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2019年4月至2020年4月收治的中老年2型糖尿病合并IMN患者80例，隨機分為觀察組和對照組，各40例。對照組男19例，女21例，年齡34～72歲，平均年齡(59.02±6.82)歲，病程1～5年，平均病程(7.54±0.47)年，IMN分期：Ⅰ期22例，Ⅱ期16例，Ⅲ期2例；觀察組男20例，女20例，年齡34～73歲，平均年齡(59.07±6.81)歲，病程1～5年，平均病程(7.49±0.45)年，IMN分期：Ⅰ期23例，Ⅱ期14例，Ⅲ期3例。納入標準：符合2型糖尿病[3]與IMN診斷標準[4]。排除標準：存在嚴重身體疾病者；有嚴重神經系統疾病或存在認知功能障礙者。患者及其家屬知情同意，本研究已獲得醫院醫學倫理委員會審核批準。兩組患者一般資料比較無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法 兩組患者常規治療：皮下注射胰島素或加用阿卡波糖控制血糖；明顯水腫患者加用氫氯噻嗪或呋塞米；血壓升高者加用鈣離子拮抗劑、β- 受體阻滯劑，不使用血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑等有明確減少尿蛋白作用的降壓藥；合并感染者加用敏感抗生素。對照組采用地塞米松(國藥準字H41020035，國藥集團容生制藥有限公司生產，規格：1 mL：5 mg)10 mg加入0.9%氯化鈉注射液100 mL靜脈滴注，1次/d，連續使用3 d。觀察組在對照組基礎上給予CTX(國藥準字H32020857，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司生產，規格：0.2 g)0.4 g加入0.9%氯化鈉注射液250 mL靜脈滴注，1次/d，連續使用2 d，每月用量0.8 g，維持10個月，總量達到8 g停藥。兩組患者均觀察3個月。

1.3觀察指標及評價標準 比較兩組患者臨床療效[5]；收集比較兩組患者臨床指標[24 h尿蛋白(24 hUTP),血清白蛋白(ALB)質量濃度，血肌酐(Scr)及糖化血紅蛋白(HbA1c)]情況,；比較兩組炎性因子水平[白介素-6(IL-6)及腫瘤壞死因子α(TNF-α)]情況及不良反應發生率。

2 結 果

2.1兩組患者臨床療效比較 治療后，觀察組完全緩解19例，部分緩解18例，無效3例，緩解率92.50%；對照組完全緩解10例，部分緩解19例，無效00例，緩解率72.50%。觀察組緩解率高于對照組(P<0.05)。

2.2兩組患者臨床指標比較 治療后，觀察組24 hUTP、HbA1c水平顯著低于對照組，ALB質量濃度高于對照組(P<0.05)，兩組Scr水平無明顯變化(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床指標比較

2.3兩組患者炎性因子水平比較 治療后，觀察組IL-6及TNF-α水平顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者炎性因子水平比較

2.4兩組患者不良反應發生率比較 治療后，觀察組發生肝功能異常、血壓升高各1例，骨髓抑制3例，并發癥發生率12.50%；對照組發生肝功能異常、血壓升高、骨髓抑制各2例，并發癥發生率15.00%。兩組患者不良反應發生率比較無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

IMN的發病機制尚未完全明確，一般認為與抗磷脂酶A2受體抗體有關，抗磷脂酶A2受體抗體與足細胞抗原結合形成的循環免疫復合物沉積或原位免疫復合物激活補體，形成膜攻擊復合物刺激足細胞釋放炎癥介質，導致足細胞形態學改變進而引起一系列臨床癥狀[6]。糖皮質激素是治療IMN的常用藥物，但對于合并2型糖尿病患者容易引起血糖水平偏高，增加并發癥[7]。

本文結果顯示，治療后，觀察組緩解率高于對照組(P<0.05)；觀察組24 hUTP、HbA1c水平顯著低于對照組，ALB質量濃度高于對照組(P<0.05)，兩組Scr水平無明顯變化(P>0.05)。說明地塞米松聯合CTX治療中老年2型糖尿病合并IMN患者的臨床效果顯著，能夠改善腎功能水平，對血糖影響較小。分析原因為：環磷酰胺屬于雙功能烷化劑及細胞周期性非特異性藥物，對DNA及RNA功能產生干擾，對DNA產生的作用更明顯，通過與DNA交叉進行聯結，抑制DNA合成。地塞米松是最常用的糖皮質激素，具有良好的抗過敏和抗炎作用，可對結締組織增生產生抑制作用，降低細胞膜以及毛細血管壁的通透性，有效降低炎性滲出，并對組胺和其他類型毒素物質的產生和釋放具有抑制作用。兩者聯合能強效抗炎、抑制免疫，對于盡快消除腎小球基底膜的抗原-抗體復合物沉積，增強腎小球毛細血管活力，減輕患者蛋白尿、血尿癥狀作用明顯。同時，地塞米松作為長效激素，具有良好的抗炎、抗免疫作用；短期使用激素對血糖影響較小[8]。

在糖尿病合并IMN的發病中，氧化應激和炎癥機制是導致病情加重的重要因素，機體在高血糖狀態下會進一步激活IL-6、IL-8和TNF-α等炎性因子，加重腎臟損傷[9]。本文結果顯示，治療后，觀察組IL-6及TNF-α水平顯著低于對照組(P<0.05)。說明地塞米松聯合CTX能夠降低中老年2型糖尿病合并IMN患者的炎性因子水平，原因為：地塞米松能夠降低細胞膜及毛細血管通透性、炎性滲出，抑制組胺和其他類型毒素的產生與釋放，有效降低炎癥因子水平。聯合環磷酰胺抑制嘌呤合成，并能夠阻斷DNA及RNA合成，繼而對淋巴細胞分裂增生產生影響，抑制機體免疫反應。治療期間，觀察組并發癥發生率與對照組無明顯差異(P>0.05)。說明地塞米松聯合CTX對中老年2型糖尿病合并IMN患者的安全性較高，這與毛文麗[10]等人研究結果一致。兩組患者在治療過程中均需定期復查血常規、肝、腎功能、空腹血糖等生化指標，若出現異常需及時干預。

綜上，地塞米松聯合CTX治療中老年2型糖尿病合并IMN患者的臨床效果顯著，能夠改善腎功能水平，對血糖影響較小，降低炎性因子水平，且安全性較高。