18例胎盤絨毛膜血管瘤的病理特點及妊娠預后分析

徐錦屏 王小捷 李冰 馬小菁 楊安強

(上海市長寧區婦幼保健院病理科，上海 200051)

胎盤標本的臨床送檢和病理研究，隨著近年來國家對圍產醫學越來越重視，已經得以更廣泛的開展。絨毛膜血管瘤作為胎盤中最常見的腫瘤，隨著胎盤標本病理送檢率的不斷提高和針對標本的病理檢查較以往更加精細化，其檢出率亦有明顯提高。本文研究胎盤絨毛膜血管瘤的病理組織學特點及對妊娠預后的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集我院2017年1月1日至2020年12月31日的病理確診病例18例絨毛膜血管瘤。產婦年齡22～36歲，中位年齡27歲。孕期在30～42周。其中13例為初產婦，5例為經產婦。18例中，單胎胎盤15例，另有3例發生于雙胎胎盤(1例雙羊膜單絨毛膜胎盤，2例雙羊膜雙絨毛膜胎盤)。18個病例中有12例在孕期超聲檢查時發現有胎盤腫塊，腫塊直徑大于5 cm的有6例，其中3例伴有孕期羊水過多；2例發生早產，早產病例中的1例胎盤標本巨檢時其瘤體最大徑達到12 cm，娩出的活產胎兒為低出生體質量兒(2 400 g)；1例合并發生子癇前期。

1.2石蠟制片和免疫組化方法 全部18例胎盤標本均使用濃度10%的中性甲醛固定7～10 d后行病理取材，脫水后石蠟包埋制成蠟塊，切片厚度為4 μm，置于56℃恒溫箱烤片1 h。磷酸鹽緩沖液為0.01 mol/L的濃度，pH值7.2；檸檬酸緩沖液的pH 值是6.0。免疫組化操作使用羅氏公司的VENTANA自動儀完成(免疫組化二步法)，檢測試劑為ABC 試劑盒(購自羅氏公司)，鼠抗CD34、S100及ki-67單克隆抗體均購自北京中山生物技術公司。37 ℃溫度下，一抗孵育32 min，二抗4 min。二氨基聯苯胺染色，再行蘇木素染色比對。期間不做抗原修復。陰性對照則不使用一抗，以磷酸鹽緩沖液代替，其余流程相同。免疫組化陽性細胞判讀則是在10×40倍視野下觀察，瘤細胞出現明顯的棕色顆粒。

2 結 果

2.1病理標本巨檢 標本巨檢時，18例胎盤標本中的14例切面見到境界清晰的腫塊，位于胎盤實質或胎盤母體面(圖1)，體積在12 cm×7 cm×2.5 cm至0.8 cm×0.8 cm×0.5 cm之間，多數病例腫塊偏小，直徑大于5 cm的有6例。另外4例則是巨檢時未發現腫塊，在鏡檢時發現并診斷。腫塊外形大多為卵圓形或似腎形，大部分有包膜，邊界較清楚，質地實而略偏硬，切面呈棕褐色、暗紅色或灰褐色(圖2)。部分腫瘤巨檢時易誤認為是絨毛間血栓，絨毛膜血管瘤區別于血栓之處在于其沒有分層結構。

2.2病理切片鏡檢 鏡下觀察腫瘤的病理組織學形態，基本和發生于胎盤以外部位的血管瘤相類似，多數有纖維包膜，個別病例僅見一層腫塊與正常組織間的假包膜(由周邊滋養細胞受壓形成)。組織形態學特點是既可見大量毛細血管的經典血管瘤區域，也有血管較稀少而間質豐富的區域，兩者之間可有移行。鏡下見血管薄壁，內皮細胞呈扁平、梭形，胞漿較少，胞核圓形、卵圓形、桿狀，染色偏淺。部分區域血管擴張彎曲似海綿狀結構，血管排列較紊亂(圖3)。部分病例的腫瘤間質成分比較明顯，其間穿插著少量呈實性條索狀的無明顯管腔結構的血管(免疫組化表達證實為血管)。而大多數病例還是可以見到易于作出病理診斷的所謂經典血管瘤區域。

2.3免疫組化 結果顯示腫瘤組織的毛細血管內皮細胞包括腫塊間質中呈實性條索狀結構的細胞，均呈CD34陽性表達(圖4)；S100全部為陰性表達；ki-67的陽性表達指數均<5%。

3 討 論

近來有學者應用電子顯微鏡結合分子檢測和免疫組化技術，發現部分絨毛膜血管瘤病例同時伴發新生兒身體其它地方的先天性血管瘤時，檢測表達結果提示二種血管瘤的組織學起源是相同的，故認為其和胎兒其它地方發生的血管瘤一樣，都屬于真性腫瘤。同時也糾正了以前有學者認為絨毛膜血管瘤是從終末絨毛發生的假設，證實是從絨毛干發生的[1]。本組實驗的免疫組化表達結果表明：瘤組織血管內皮細胞和呈實性條索狀生長的細胞，CD34均呈陽性表達，S100則全部呈陰性表達，ki-67的陽性表達指數均<5%，說明絨毛膜血管瘤與機體其它部位發生的血管瘤的免疫組化表達結果基本相似,與文獻報道基本相符[2]。

絨毛膜血管瘤通常情況下不會導致母體和胎兒的嚴重不良結局，其對妊娠結局的影響主要與腫瘤體積大小有關，與腫瘤組織的成分構成無明顯關系[3]。一般體積偏小的血管瘤對妊娠過程不會產生影響，但有學者認為如果腫塊>5 cm，會影響羊水的重吸收，因為腫塊較大會壓迫臍帶而影響胎盤血供，加上血管瘤內常可發生動靜脈吻合而致缺氧，從而出現羊水過多、胎兒發育遲緩、早產和非免疫性胎兒水腫等臨床并發癥[4]。本組的18例中，在胎盤標本巨檢時共有14例胎盤標本切面可見腫塊，分別位于胎盤實質和胎盤母體面，其中12例在產前超聲檢查時已發現胎盤腫塊，另外2例則未能在產前超聲檢查時發現腫塊。這些病例中腫塊直徑大于5 cm的有6例，其中有3例出現羊水過多，2例發生早產，1例在臨床上合并子癇前期。出現羊水過多的程度與血管瘤體積大小有關，腫塊較大者則程度較重。絨毛膜血管瘤導致羊水過多的發生機理尚未完全清楚，有學者認為與血管瘤導致臍帶靜脈受壓迫及羊膜面靜脈滲出增多有關，但無明確證據[5]。在2例早產病例中，有1例標本巨檢時其瘤體最大徑達到12 cm，娩出的活產胎兒是低出生體質量兒(2 400 g)。上述提示血管瘤的瘤體大小可能跟母胎妊娠結局有關，體積越大則妊娠期發生并發癥的可能性越大，后果也較嚴重，進而影響妊娠預后。故而對于產前超聲檢查已經發現胎盤腫塊的病例，在孕期中進行密切的隨訪非常重要。對于絨毛膜血管瘤的臨床診治，目前主要采取對癥治療措施，如針對羊水過多可行羊膜腔穿刺術；對癥處理減輕孕婦水腫；并發胎兒心衰或貧血者可考慮宮內輸血等[6]。也有學者嘗試了針對胎盤絨毛膜血管瘤的各種介入治療方法，如超聲引導下氰基丙烯酸酯經皮栓塞治療、注射無水酒精介入治療和射頻治療等[7-8]。

綜上，絨毛膜血管瘤對母胎的影響與瘤體大小有關，瘤體越大則發生并發癥的可能性越大，并可以影響妊娠預后。