綜合護理在彩色多普勒超聲引導下內瘺穿刺的血液透析患者中的效果分析

吳 婷，王 菁，吳 靜，錢 昇，徐林芳（通信作者）（常州市第二人民醫院血液凈化中心 江蘇 常州 213000）

血液透析是臨床上治療腎臟疾病的常用手段，對于延長患者的存活時間具有重要的意義，而動靜脈內瘺是其搭建體外循環的關鍵，直接關系到腎臟疾病患者的透析質量。動靜脈內瘺穿刺會產生較明顯的穿刺疼痛感，造成患者軀體不適，甚至導致患者懼怕血液透析，影響患者治療依從性。近些年來，隨著超聲技術的不斷發展，彩色多普勒超聲引導下內瘺穿刺成了血液透析治療的重要穿刺手段，其精準的穿刺定位與進針角度，均有效減輕了動靜脈內瘺穿刺時的疼痛，但是部分患者對彩色多普勒超聲引導下內瘺穿刺缺乏足夠的認識，在穿刺期間仍然存在較明顯的擔憂、焦慮等負面情緒，極易影響動靜脈內瘺穿刺效果，甚至降低血液透析質量。故而在內瘺穿刺期間需要做好對患者的護理干預。基于此，本文旨在分析彩色多普勒超聲引導下內瘺穿刺50例血液透析患者臨床護理效果，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年11月—2021年5月在常州市第二人民醫院進行彩色多普勒超聲引導下內瘺穿刺的血液透析的50例患者，均進行綜合護理干預。納入標準：①患者均存在血液透析適應證；②患者均在彩色多普勒超聲引導下進行內瘺穿刺；③患者血液透析時間＞3個月。排除標準：①患者的血液透析時間＜3個月；②患者穿刺部位皮膚存在紅腫或潰爛；③患者的凝血功能存在異常；④患者無法正常交流或伴有嚴重精神疾病，不能配合完成治療。50例患者中，男性27例（54.00%），女 性23例（46.00%）；年 齡42～74歲，平 均 年 齡（58.63±3.14）歲；透析時間最短為3個月，透析時間最長為5年，平均透析時間（2.38±1.02）年；糖尿病腎病患者20例（40.00%），慢性腎小球腎炎患者26例（52.00%），多囊腎患者4例（8.00%）；50例患者的內瘺位置分布中，位于腕部者43例（86.00%），位于肘部者7例（14.00%）；新瘺患者24例（48.00%），疑難血管患者16例（32.00%），高位瘺患者10例（20.00%）。

1.2 方法

50例患者均接受彩色多普勒超聲引導下內瘺穿刺處理。儀器選擇富士膠片（中國）投資有限公司生產的彩色多普勒超聲診斷儀（型號：DC-25型），配備高頻探頭：對穿刺部位完成常規消毒處理后，采用彩色多普勒超聲儀觀察患者的內瘺血管情況，隨后采用內瘺穿刺針進行穿刺，完成穿刺后快速固定好穿刺針，仔細擺放好患者的肢體，限制患者的肢體活動。完成血液透析治療后，做好對穿刺部位的止血處理。在彩色多普勒超聲引導下內瘺穿刺期間，給予50例患者綜合護理干預。具體（1）做好對患者穿刺前的護理。在前次透析治療時與患者進行交流，了解和掌握患者的身體狀況與病情，給予患者關懷和鼓勵，讓患者充分感受到護士的關心和呵護，獲取患者的信任，拉近與患者之間的關心，提高患者的配合度。同時，向患者講解宣傳彩色多普勒超聲引導下內瘺穿刺的方法、優點以及相關注意事項，提高患者對內瘺穿刺的了解。此外，護士還需要評估患者的心理狀態，對于存在負面情緒的患者，護士需要引導患者述說內心真實感受，做好對患者的心理疏導和安撫工作，緩解患者的心理壓力。（2）做好穿刺準備工作。在穿刺前，護士需要明確超聲穿刺流程與超聲引導穿刺規范，熟練掌握超聲引導穿刺技術，并且在穿刺過程中保持平和的心態，避免因為緊張、膽怯等導致穿刺失敗。此外，穿刺操作需要由1名經驗豐富的護士完成，先用超聲探頭檢查內瘺血管情況，根據已有的穿刺圖譜，選擇穿刺點，然后消毒穿刺部位，將探頭放置穿刺點前1 cm處，一手固定探頭，一手進行穿刺，屏幕上血管中出現白色亮點，穿刺成功，再平行進針1 cm，固定內瘺針針翼，清潔消毒穿刺區域耦合劑，最后固定好內瘺針。（3）做好對患者穿刺中的護理。護士需要嚴格按照無菌原則執行各項操作，在患者穿刺的過程中，護士需要鼓勵和支持患者，指導患者進行深呼吸、放松等動作，同時給予聆聽輕緩抒情的音樂，以此來轉移患者的注意力，緩解患者的負面情緒。對于穿刺心理負擔重的患者，可在穿刺過程中繼續安撫患者，遵醫囑給予其他鎮靜措施處理，同時還需要做到操作技術熟練，減少穿刺時間，減輕患者疼痛感，舒緩患者的緊張和恐懼等情緒。（4）做好對患者穿刺后的護理：①完成穿刺后在透析治療室進行透析治療，護士需要增加巡視次數，大約每隔30 min巡視1次，觀察患者的穿刺針是否固定良好、穿刺部位是否出現回血。②在患者透析后回到病房時，需要叮囑其避免過度活動患側；同時注意觀察穿刺部位有無滲血和血腫，告知其發生滲血和血腫時無需過度擔憂，應第一時間告知醫護人員進行處理。③每次透析后24 h，為患者提供溫度約45 ℃的熱毛巾濕敷，置于內瘺肢體（避開穿刺針眼0.5 cm），持續20～30 min，同時根據血管走向貼厚度為0.2～0.3 cm的馬鈴薯片，每次敷貼30 min，3次/d。在每次熱敷后，結合患者的內瘺走向，給予按摩片刻。④為患者提供遠紅外線治療儀（非熱康譜牌）照射理療，儀器采購自臺灣寬譜醫學科技有限公司，型號為TY-102F，波長2～25 um范圍。操作過程中，儀器應與照射區皮膚保持20 cm的距離，每次上機后對動靜脈內瘺及其鄰近皮膚做局部照射，每次持續40 min，每周3次。

1.3 觀察指標

比較50例患者護理前后的心理狀態、疼痛程度以及應激反應，同時記錄其穿刺情況及并發癥發生情況。（1）心理狀態：采用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale, HAMA）與漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale, HAMD）比較50例患者護理前、護理后的心理狀態。HAMA量表內容包括焦慮、緊張、失眠等14個條目，＞7分則判定為焦慮。HAMD量表包括有罪感、抑郁心境、早醒、遲緩、全身癥狀等17個條目，＞8分則判定為抑郁。HAMA量表與HAMD量表分數越高，則說明患者的焦慮與抑郁程度越嚴重，心理狀態越差。（2）疼痛程度：采用視覺模擬評分（Visual analog score,VAS）對50例患者護理前、護理后的穿刺疼痛程度進行評價，分數范圍0～10分，0分視為無痛，10分視為難以忍受的劇烈疼痛。VAS分數越低，說明患者的疼痛感越輕。（3）應激反應：比較50例患者護理前、護理后的應激反應，采用深圳市巨盟匯電子科技有限公司提供的血壓測量儀（型號：NX-8500）測量患者的舒張壓（diastolic pressure, DBP）和收縮壓（systolic pressure,SBP）水平，SBP與DBP測定值越接近正常值，則說明患者產生的應激反應越小。（4）穿刺情況：記錄50例患者的一次穿刺成功率，若針尖斜面僅需一次即可進入血管，則說明穿刺成功。（5）并發癥：統計兩組護理期間出現血腫、穿刺區感染以及血管瘤等并發癥的患者例數，并計算其占比。

1.4 統計學方法

2.結果

2.1 50例患者護理前后的心理狀態評分對比

護理后，患者的HAMA評分、HAMD評分均明顯低于護理前，差異有統計學意義（＜0.05），見表1。

表1 50例患者護理前后的心理狀態評分對比（± s，分）

2.2 50例患者護理前后的疼痛程度評分及應激反應指標對比

護理后，患者的VAS評分、SBP與DBP指標測定值均低于護理前，差異均有統計學意義（＜0.05），見表2。

表2 50例患者護理前后的疼痛程度評分及應激反應指標對比（± s）

2.3 50例患者的穿刺情況與并發癥統計結果

通過統計發現，50例患者的內瘺穿刺均一次順利完成，一次穿刺成功率為100.00%（50/50）。其中有2例患者穿刺后出現血腫情況，無穿刺區感染、血管瘤等其他并發癥發生，并發癥發生率為4.00%（2/50）。

3.討論

血液透析是一種腎臟替代療法，其通過血液凈化方式來排除機體內的代謝物質與毒素，達到替代衰竭腎臟的治療目的。建立血管通路是血液透析治療必不可少的環節，自體動靜脈內瘺血管是血液透析治療中最常見的血管通路，傳統動靜脈內瘺穿刺受限于醫師的操作經驗及手法，一次穿刺成功率較低，并且相對容易引發各種并發癥。而使用超聲引導進行動靜脈內瘺穿刺，則具有操作簡便、并發癥少、易于維護以及一次穿刺成功率高等諸多優點，能夠為患者提供足夠的血流量，確保血液透析順利完成。為保持血管通路功能的穩定，減少某些并發癥（如穿刺區感染等）發生，患者的自我護理行為也非常重要。受自身病情較重的影響，再加上患者與護士之間缺乏交流和溝通，信任度不夠高，患者極容易因缺乏對動靜脈內瘺穿刺的認知甚至是對內瘺穿刺存在一定的誤解而產生抵觸、恐懼心理。負面情緒持續存在不僅不利于患者身心健康的恢復，還可能影響到動靜脈內瘺的穿刺與維護工作，造成動靜脈內瘺失功，最終影響到血液透析效果。因此，在血液透析患者行彩色多普勒超聲引導下內瘺穿刺期間，重視加強對患者的護理干預具有積極意義。

綜合護理是近些年來血液透析常用的護理模式，其堅持“以患者為中心”的護理理念，兼顧患者的身心整體情況，為患者提供全方位的護理服務，盡可能滿足患者合理的護理需求。相較于常規護理，綜合護理是多種護理措施的集合，具有全面性、系統性、靈活性等特點，其能夠根據患者的具體病情與實際情況提供合理的干預對策，對盡早穩定患者的病情、加快功能康復、改善患者的生活質量等均具有明顯助益。本文結果顯示，經綜合護理干預后，50例患者HAMA評分、HAMD評分、VAS評分均低于護理前，差異有統計學意義（＜0.05）；收縮壓以及舒張壓明顯優于護理前，差異有統計學意義（＜0.05），且患者的一次穿刺成功率為100.00%，并發癥發生率為4.00%。由此看出，綜合護理的效果顯著。

分析其原因，可能與下列幾點有關：（1）綜合護理結合患者的實際情況制定針對性的護理策略，能夠為患者提供穿刺前、穿刺中以及穿刺后全方面的護理干預和指導，幫助患者樹立正確的穿刺觀念，確保患者保持良好的心態。（2）綜合護理嚴格要求護士的穿刺業務能力，提高一次性穿刺成功率，從而在減少二次傷害的同時，降低術后并發癥的發生，減輕患者的痛苦。（3）穿刺中注意觀察患者的情緒，通過深呼吸、音樂等方法來轉移患者的注意力，可有效緩解患者的心理負擔，減輕其焦慮、抑郁程度。（4）穿刺后增加巡房次數，動態掌握患者的穿刺情況，確保患者維持愉悅的心情，有利于血液透析治療的順利完成。（5）在患者透析后予以熱敷、紅外線照射等理療，熱敷能夠借助熱毛巾、暖水袋等產生的熱力，疏通局部毛細血管，改善血液循環及局部代謝，而遠紅外線照射可通過電磁波（波長：5.6～1 000 um）產生熱學效應對局部區域進行照射，可深入皮下組織，加快血液循環，有效擴張微細血管，實現對機體微循環以及代謝系統的調節，進而發揮鎮痛、促進組織水腫消退、修復受損神經組織等多種功效；同時，遠紅外線療法的非熱效應（即生物學效應）可刺激誘導型一氧化氮合酶的分泌，使局部血流增加；還可上調血紅素加氧酶-1 m RNA的含量，促進炎癥因子清除，在發揮保護血管內皮功能、減少動靜脈內瘺相關并發癥發生的同時，下調機體因炎性刺激而造成的疼痛閾值升高，達到提升患者穿刺后軀體舒適度的作用。

綜上所述，綜合護理用于彩色多普勒超聲引導下內瘺穿刺的效果顯著，對于患者心理狀態以及疼痛程度的改善具有促進作用，有利于減輕患者的應激反應，提高患者的一次穿刺成功率，減少并發癥的發生，值得臨床應用。