基于“正虛伏邪，痰瘀毒化”論治肺心病

吳麗林 黎鵬程 牛林強 肖 韓 彭田甜

（湖南中醫藥大學中醫學院，湖南長沙 410208）

慢性肺源性心臟病（chronic cor pulmonale，CCP，以下簡稱肺心病）是目前我國老年人群致死的重要疾病之一，臨床多表現為咳嗽、氣喘、咯痰、心悸、胸悶、乏力、水腫等癥，屬中醫學“肺脹”范疇。目前中醫認為肺心病基本病機多屬本虛標實，以肺心脾腎虛損為本，痰、飲、瘀互結為標。本病緩解期以正虛為主，患者病情穩定，急性加重期以邪實為要，見肺、心功能代償期或失代償期原有癥狀急性加重，多因外邪觸引，稽留痰瘀，內外合邪而發病[1]。伏痰、伏瘀留滯體內，暗耗人體正氣，且日久成毒，伏毒潛藏體內，致使病情纏綿。本文將從“正虛伏邪，痰瘀毒化”視角探討肺心病之臨證辨治思路。

1 伏邪與肺心病

1.1 肺臟虛損，伏邪為患 肺心病是由呼吸系統疾病引起肺血管阻力增加和肺動脈高壓導致右心室結構和/或功能改變的疾病，此過程可見慢性缺氧、呼吸性酸中毒、免疫炎癥反應等引起肺血管床毀損、肺泡結構破壞、肺血管重構等變化，肺臟功能與解剖結構均見不同程度損害[2]。肺心病以肺臟虛損為本，肺虛則五臟六腑皆失其濡養潤澤，如《醫學源流論》言：“谷氣入胃，以傳于肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營，濁者為衛，是則臟腑皆取精于肺。肺病，則不能輸精于臟腑，一年而臟腑皆枯，三年而臟腑竭矣。”肺病尚可“傳移”他臟，五臟一體存在著相生乘侮傳變關系，肺之病變可誘發相關臟腑病變，導致人體生命活動紊亂，氣血津液輸布異常，痰、瘀內邪叢生。“肺傷正損”，傷于臟腑，損于氣血陰陽，致使正虛邪伏。

1.2 痰瘀內伏，傷正蘊毒 痰、瘀伏邪是肺心病的主要病理因素。伏痰多因肺病日久累脾傷腎，肺脾腎三臟功能障礙，機體水液代謝失常以致生濕、成飲、為痰。臨床上，患者痰濕癥狀表現越重，氣道炎癥水平越高，則肺功能及淋巴細胞免疫強度越低[3]。痰濁性質黏稠，膠著固結，滯澀難散，肺心病患者肺氣虧虛，難以排出濁痰穢物，且伏痰尚能隨氣流行，廣泛分布于人體。伏瘀形成多與心肺相關，《脈簡補義·卷下》言：“百脈皆由肺以聚于心，由心以達四肢百骸”，肺氣虧損無力助心行血，血停成瘀，停積于內。肺心病初期氣血失和，瘀血漸生，積于微處，成為伏瘀[4]，“微瘀”伏于肺部尚不明顯，癥狀輕淺而不被察覺，隨著病情發展，各臟腑不同程度受損，血液生成與運行皆受影響，瘀血加重。通過對肺心病不同階段患者相關指標的檢測發現，肺心病患者緩解期凝血酶時間（PT）雖正常，但活化部分凝血活酶時間（APTT）與凝血因子Ⅷ活性（FⅧ）異常，急性期見APTT與PT時間縮短明顯，FⅧ升高明顯，患者機體處于高凝狀態，說明肺心病急性期和緩解期皆能看到不同程度血瘀證表現[5]。瘀伏日久血衰不榮，無法濡養人體臟腑組織，臟腑經絡失養，因瘀致虛。痰瘀內伏難以祛除，又可相互影響滋生，并因其性粘連為一，痰瘀互結貫穿肺心病始末。

尤在涇言：“毒，邪氣蘊結不解之謂。”伏痰、伏瘀蘊蓄體內，又可緩慢轉化質變成痰毒、瘀毒。毒由邪生，毒必含邪，所生之毒尚有原病邪部分特點，凝瘀“主靜”，瘀毒內生則據地成害，痰濁“善動”，痰毒內成則游竄不定。痰瘀化毒為漸積漸變過程，邪微致病力弱時，所伏之處表淺且易被患者忽視，久則痰毒、瘀毒在體內蔓延擴張，內凝臟腑組織器官孔隙竅道，形成人體“痰-瘀、痰-瘀-毒”之內環境，暗耗臟腑精氣，正氣愈加虛弱。痰瘀毒相挾內伏與人體正氣相搏，可過度激活肺臟細胞自噬，誘發細胞程序性死亡，造成肺部病理特異性損傷[6]。隨著病情趨向嚴重，痰瘀毒內陷于心，損心傷脈，見心臟生理功能和結構改變，刺激神經內分泌系統持續活躍，加劇心肌細胞壞死、凋亡，膠原組織代替毀損心肌組織，心室重構進而導致心衰[7]。正不敵邪或外邪引發時，伏痰、伏瘀、伏毒伺機而作，毒性暴烈，則致病情危重、發展迅速，此乃本病反復急性加重之機理所在。

2 伏邪久踞，肺絡漸損為關鍵病機

痰瘀毒堆積伏匿于內，與人體臟腑經絡形成膠著難解、合而為一的病理狀態，是為邪結而不解[8]。肺心病多由肺部疾病演化而來，肺絡為伏痰、伏瘀、伏毒主要結聚之處。肺絡分為行氣津為主的氣絡與運血為主的血絡，氣絡、血絡共同維持肺臟結構完整與功能協調[9]，是人體氣、血、津液匯聚與流通之所。本病初見肺虛絡瘀痰凝，氣機痹阻，后痰瘀化毒，毒損肺絡。一者肺絡遍布肺臟組織，空間分布規律且細化分層，并按一定時間與速度行氣血、營陰陽，肺絡空間結構遭受毀損，肺體組織損傷造成肺臟功能下降[10]，且肺為氣臟，又為血臟[11]，肺絡損傷則變生諸病。二者肺絡分布密集，數量龐大，管腔細小，痰、瘀、毒病理產物內伏，易入難出，緩慢破壞肺絡。緩解期正氣勝邪，邪伏于內，暗損正氣且自我積聚，待機而發；急性加重期正虛不敵邪，外邪觸動內邪，病情惡化，已虛之肺更受邪害。三者肺心密切相關，肺中邪氣由肺入心，心受邪擾，日漸邪入心絡，心功能下降亦致心脈瘀阻，伏瘀毒化漸次又起，腐蝕血脈，終至衰敗。

3 臨證施治思路

3.1 扶助正氣，防邪潛伏 肺心病是緩慢持續進展的疾病，病理進程始終存在伏邪隱損的特點，邪伏源于正虛，正氣越虛邪伏越深，治宜扶助正氣以戰邪，祛邪從而防邪內伏。肺心病以肺虛痰伏—肺脾兩虛—脾腎俱衰—心陽衰竭—心脈瘀阻為發展朝向[12]，波及多個臟腑，以肺虛為重點，固護正氣應在恢復肺臟功能基礎上兼顧調整其他臟腑[13]。在不同的發展階段，治療應根據患者肺脾腎心具體情況施以補肺養心、益腎健脾。其次，絡以通為用，絡病久虛，易瘀易滯，應補肺絡之虛以通絡，《臨證指南醫案》云：“大凡絡虛，通補最宜”，可根據絡中氣血陰陽之不足，治以益氣養血、滋陰溫陽，益氣選用人參、黃芪等，養血選用熟地黃、阿膠等，滋陰選用生地黃、麥冬等，溫陽選用附子、干姜、肉桂等，以求絡中氣血陰陽平和，絡脈通利以恢復氣血運行。此外，個人體質決定病變傾向與人體對不同致病因子的易感程度，臨床應辨識患者體質并進行干預，通過藥物、飲食指導、體育運動、呼吸康復鍛煉等調養人體，改善體質偏頗。肺心病冬春寒冷季節發病率高，西南潮濕地區與北方人群患病率較高，氣候、地理位置等因素均影響本病，氣溫相差大更易誘發本病和加重病情[14]。肺心病患者宜順應四時氣候變化，調整起居，日常注意保暖防寒，積極遠離粉塵、霧霾污染、高壓低氧等環境，流感期遠離聚集人群，防止交叉感染或接種相關流感疫苗，以祛除誘因，減少發作次數。扶助正氣，防邪潛伏，采取措施阻止或減緩疾病向終點事件發展的趨勢，降低病死率。

3.2 通絡散結，剔除伏邪 痰瘀毒糾纏交結于細小絡脈之內，結于氣絡則氣滯，結于血絡則血瘀，是潛在致病因素，亦是“伏”之關鍵。伏邪于內，病久難治，因此，剔邪外出、通絡散結是重要治法。（1）通絡散結常選用蟲類藥物。此類藥物為血肉之質，且蟲類喜動善走竄與攻逐，蟲類藥物多具有通達經絡、攻逐走竄、搜剔疏利、破積散結等功效，如蟬蛻、僵蠶、全蝎、蜈蚣、地龍、水蛭等。若肺心病患者易感外邪，可選用僵蠶、蟬蛻，以祛風解痙、化痰散結；病久絡瘀、痰毒互結、久病喘咳者，則可選用全蝎、蜈蚣等攻毒散結之品。全蝎具有抗凝血、溶栓、鎮痛、抗驚厥癲癇等作用，臨床可用于咳嗽、哮喘、心腦血管疾病等，《醫學衷中參西錄》言蜈蚣“凡氣血凝聚之處皆能開之”。伏痰、伏瘀、伏毒潛藏體內，運用蟲類藥峻猛之效可拔邪外出。（2）運用行氣活血化痰類藥物以孤邪解聚。痰瘀毒相挾為患，膠著于絡，使用藥物分開此類“復合”病邪，使邪孤立無援再各個擊破，方能逐邪外出達到通絡之目的。氣行則血行，氣順則痰消，可選用木香、檀香、陳皮、薤白、川楝子、延胡索等行氣；活血化瘀可根據瘀凝輕重程度酌情選藥，瘀血程度輕者可選用丹參、當歸、川芎、澤蘭等，瘀血程度較重者可用桃仁、紅花、三七、乳香、沒藥等；化痰藥物可選用法半夏、瓜蔞、石菖蒲、膽南星、貝母等。絡以通為用，邪去則絡通，肺絡通暢則氣血平和，病自去也。

3.3 久病伏毒，解毒取效 《醫醫瑣言》云：“毒之所在病必生焉”，伏毒不解，病頑難治。伏痰、伏瘀蘊積釀化成毒，毒深伏肺絡，損傷絡體，敗壞肺臟組織，加速肺心病發展。伏毒又能生痰、致瘀，毒與痰瘀交錯混雜，毒挾痰瘀難以清解，痰瘀挾毒難以消散，使本病經久難愈、病情反復，當以解毒取效。本病以痰毒、瘀毒為主，清毒源可治其本，應采用化痰解毒、化瘀解毒治法。若痰瘀郁久生熱或外邪入里化熱又或情志郁而化火，熱毒內存，當治以清熱解毒，因于外感者可選用金銀花、連翹等，肝郁化火者可選用野菊花、紫花地丁、青黛等；熱毒入血分者則選用梔子、牡丹皮、生地黃、紅藤等，熱毒兼痰致神昏者應選用牛黃、水牛角、竹瀝等。肺心病肺脾腎三臟虛損，水濕內泛，濕與熱毒相合者可選用黃芩、黃連、蒲公英、魚腥草、敗醬草等。若毒伏深藏，根深難除，可予蜈蚣、白花蛇舌草、半枝蓮等，以攻散頑毒。

4 驗案舉隅

謝某，男，71歲。2021年4月20日初診。

主訴：反復咳嗽、咳痰、喘促20余年，再發加重5 d。刻診：患者咳嗽陣作，咯大量質黏黃痰，動則氣喘，胸悶，口唇發紺，乏力，納差，精神欠佳，寐一般，二便正常，脈數，舌淡紅、苔黃。查體可見桶狀胸，雙肺聽診呼吸音低，下肺可聞及濕性啰音，心率100次/min，律不齊，無雜音，雙下肢無明顯水腫。西醫診斷：慢性阻塞性肺疾病，慢性肺源性心臟病（心功能Ⅲ級）。中醫診斷：肺脹（痰熱壅肺證）。治以清熱化痰，宣降肺氣。予清氣化痰丸合六君子湯化裁。處方：

瓜蔞皮15 g，桑白皮15 g，黃芩10 g，地骨皮10 g，法半夏10 g，桔梗10 g，生甘草6 g，魚腥草15 g，杏仁10 g，全蝎4 g，蜈蚣（去頭足）2條，炒葶藶子10 g（包），白參15 g，炒白術12 g，茯苓12 g，陳皮10 g，木香6 g，郁金15 g，丹參10 g。7劑。每日1劑，水煎分2次服。

2021年4月27日二診：患者訴服藥后咳嗽較前減輕，痰量大減，氣促胸悶好轉，納差，脈弦緩，舌淡紅、苔薄黃，予初診方去地骨皮、桑白皮、魚腥草，加炒麥芽15 g、生地黃10 g、南沙參10 g，7劑。

2021年5月4日三診：患者訴偶有咳嗽，乏力，食欲好轉，脈緩，舌淡紅、苔薄白，方用六君子湯加減調理。3個月后隨訪，病情穩定。

按：本案患者病程漫長，遷延難愈，由慢性阻塞性肺疾病逐漸發展為慢性肺源性心臟病，疾病進展過程中，既見肺臟虛損衛外不固易為外感誘發，又見肺病病及心脾等臟，臟腑功能失調、氣機運行不利造成伏痰內生。患者長期慢性咳嗽咯痰，濁痰能出邪氣可去，然患病日久體虛無力，且痰質重濁黏稠，難以盡數祛除，遺留痰邪深伏肺臟。氣為血之帥，肺氣虛血液運行無力則致血瘀，瘀血阻脈則影響心臟功能，又可加重血瘀。患者病程長達20余年，慮其必有伏痰、伏瘀、伏毒。此次外感，見咳嗽陣作、咯大量質黏黃痰、氣喘、胸悶、脈數、舌苔黃，是為痰熱壅肺、肺氣宣降失常而致，且痰熱擾心致睡眠不佳；氣不行血又內有伏瘀則見口唇發紺等血瘀證表現；肺病子盜母氣致脾虛不振，機體氣血生化不足、臟腑精氣充養乏源，因而納差、乏力、精神疲憊。綜合考慮病機為痰熱阻肺、脾肺氣虛，當治以清熱化痰、健脾益氣，方選清氣化痰丸合六君子湯化裁。急則治其標，故初診方以祛邪為主，兼以護脾。方中瓜蔞皮、黃芩、地骨皮清肺化痰，桑白皮、炒葶藶子瀉肺平喘，桔梗、生甘草、杏仁、陳皮宣降肺氣以順肺性，白參、法半夏、炒白術、茯苓、陳皮、木香等健脾益氣化痰，且久病入絡、伏邪于內，故加用全蝎、蜈蚣、魚腥草搜剔經絡、攻毒散結，郁金、丹參等行氣化瘀，以求其效。二診邪氣已去大半，為求祛邪務盡，且慮其津傷氣損，因此續方加炒麥芽以益脾氣健運，邪熱傷津加之苦寒之品傷陰，故去地骨皮、桑白皮、魚腥草，加生地黃、南沙參清肺養陰。三診邪去正虛，主以扶正兼以止咳化痰，故選六君子湯化裁，方隨證變，故取良效。